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百姓健康的“守門人：中國全科醫生培養亟待標準化

全科醫生要管好小病、轉好大病、處理急病、管理慢病，不僅是推進分級診療的關鍵，更是實現醫療服務體系上下聯動的橋梁，是百姓健康的“守門人”。不斷完善全科醫生制度對于醫療改革意義重大。

我國全科醫生隊伍目前狀況如何？接下來該如何破題？在日前召開的2015年全科醫學大會上，中國醫學科學院腫瘤醫院院長赫捷代表13名院士發起《支持全科醫學發展倡議書》，世界衛生組織總干事陳馮富珍、全國人大常委會副委員長陳竺、國家衛生計生委主任李斌以及相關領域的專家學者共同探討全科醫學的發展。

醫學模式轉變呼喚大量合格全科醫生

世界衛生組織曾經有一本書叫《迎接21世紀的挑戰》，明確指出21世紀的醫學不應該以疾病為主要研究對象，應該以人類健康為研究的主要方向。

北京協和醫學院校長曾益新認為，醫學模式經歷了漫長的變革，“我國還處在醫學模式的發展和轉變過程中，是多種模式并存的，應該說全科醫學應運而生，非常好地承接了現實要求。”

我國隨著人口的老齡化、生活方式城市化，疾病發生了很大的變化。世界衛生組織總干事陳馮富珍表示，中國有2.7億名高血壓病人，有9600萬名糖尿病病人，慢性病代替了傳染病成為死亡的主要原因。“疾病的變化要求我們的重心必須下移——加強隊伍的建設；重心必須前移——更加關注預防。這需要全科醫生來承接這樣的一種轉變。”陳馮富珍說。

在曾益新看來，中國的醫療服務體系也呼喚全科醫生發展完善。他認為，我國90多萬個基層醫療衛生服務機構，最需要的是合格的全科醫生，只有這樣才能夠有效地、科學地、合理地推行分級診療，緩解大醫院看病難看病貴的問題。“我們要把醫療服務體系的金字塔塔底夯實”。

全科醫生制度建設推進與困境并存

“新一輪深化醫改以來，全科醫生的發展和全科醫生制度的建設進入了快車道。”陳竺說，我國提出了到2020年要初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度，基本實現城鄉每萬名居民有2到3名合格全科醫生的目標。

2011年以來，國務院及國家衛生計生委等部門先后發布了《關于建立全科醫生制度的指導意見》《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見》等一系列重要文件，對全科醫生制度做了全方位的頂層設計。

中央財政累計投入95億元建設了599家全科醫生臨床培養基地，投入28億元用于全科醫生培養基地的能力建設。

“我們也要清醒地看到我國全科醫生數量不足，質量還不高，仍然是健全基層醫療衛生服務體系的瓶頸。”國家衛生計生委主任李斌坦言，全科醫生培養的體系化、標準化、規模化還有待提高。

國家衛生計生委基層衛生司副司長諸宏明認為，基層衛生改革任務非常艱巨。他舉例說，2009年到2014年，衛生技術人員大幅上升，但其中基層衛生技術人員占比很小，到基層醫療衛生機構的診療人次占比甚至還出現了下降。“醫療資源這兩年雖然在增加，但大多數資源流向了大城市、大醫院，基層占比還是很小的。”

“我國的全科醫生制度真正建立起來才幾年的時間，發達國家都是上百年的歷史，他們從教育到認證都非常完備。”國家衛生計生委科教司司長秦懷金表示，一方面要正視存在的問題，但同時也要有信心把這項工作做好。

完善制度 設立全科醫學專業

“轉變觀念、支持全科”“發展全科醫學、培訓全科醫師”“建立全科與其他專科醫師之間的分工合作機制，支持分級診療”……在大會上，赫捷代表13名院士宣讀《支持全科醫學發展倡議書》，呼吁全社會關心和支持全科醫生的發展。

“全國的醫學院校都應成立全科醫學系，或在臨床醫學系內設立全科醫學專業。”陳竺表示，同時要鼓勵大醫院與社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院聯合建立全科醫生培訓基地，以推動醫療服務體系的再造。

李斌認為，完善激勵機制至關重要。“應為在基層醫療衛生機構工作的全科醫生設計與其工作實際相匹配的晉升制度，改革職稱評定制度。”她說，建立起與全科醫生工作相適應的激勵機制，不能簡單地把門診次數、操作次數作為考核指標，應該把實際工作量和服務區內居民的健康狀況相結合，實行科學評價，不斷提高基層全科醫生的收入和待遇。

“如果我退休了，我將回到中國，我希望有非常好的全科醫生照顧我的老年生活。”陳馮富珍這樣描述她的中國養老夢。

健康“守門員”難守門

■社會上普遍認為全科醫生是“開藥醫生”，是技術不如專科醫生的“二流醫生”。讓全科醫生當好分級診療的“守門員”，關鍵是要提高全科醫生的地位

在近日召開的全科醫學大會上，13名院士聯合倡議：全科醫生應受到同仁的尊重和全社會的贊揚，并從多方面支持全科醫學的發展。國家衛計委負責人在會上透露，2020年我國力爭實現每個家庭擁有一名合格的家庭醫生。

全科醫生是居民的家庭醫生，也是健康“守門員”。全科醫生地位的凸顯，與國家著力推進分級診療密切相關。近日召開的國務院常務會議確定，逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。鼓勵居民與基層全科醫生簽約。分級診療的通俗說法是：大病到醫院，小病回社區。各醫療機構實現分工協作，居民健康得到有效管理，醫療服務體系高效運行，國家用較少花費得到較高的健康效益產出。分級診療離不開全科醫生。基層全科醫生是分級診療的主力軍，他們對接各醫療機構，不僅要能治療多發病、常見病，還要能通過簡單實用的檢查，推斷出病情輕重緩急，將大病及時轉醫院，把康復病人接回來。

建立全科醫生把關的分級診療機制，目的就是轉變醫療服務模式，更加關注人和生命本身，從根本上緩解看病難看病貴。很長時間以來，我國醫療服務體系重視急病和重病治療，忽視預防和慢病管理。人們都是有病了就去醫院，平時很少關注預防。當然，這與過去的疾病譜有關。如今，我國慢病人數已超過2.6億，慢病醫療花費和經濟負擔越來越重，增速超過GDP。這種“看病不看人”的醫療模式只能在疾病末端介入治療，導致醫療費用不斷趨高。2013年底，全國人均醫院住院費用超過7400元，人均診療次數達到5.4次。據推算，慢病費用占其中70%以上。由于去醫院花費越來越高，人們一般不愿去醫院，都是等疾病“攢大”“攢重”了才去醫院，看病難看病貴惡性循環，難以紓解。

分級診療實現的關鍵，一是基層服務能力要強，二是醫療機構之間緊密協作，推動體系有序運行。從目前來看，基層全科醫生服務能力不強，數量不足，影響基層首診、雙向轉診的順暢進行，讓分級診療的效果打折扣。

1986年，我國引入全科醫學的理念。然而，時至今日，全科服務發展并不如人意，這與國內對全科理念認識不夠密切相關。社會上普遍認為全科醫生是“開藥醫生”，是技術不如專科醫生的“二流醫生”。他們收入待遇差，職級晉升難。很多地區包括發達地區，基層全科醫生名額基本招不滿，更難招到合格的全科醫生。從數量上看，全國全科執業醫師約17萬人，僅占執業醫師總數6%，離2020年35萬全科醫生的目標差得很遠。

讓全科醫生當好分級診療的“守門員”，關鍵是要提高全科醫生的地位。一方面對他們進行規范化培養，使他們技能過硬。更重要的是提高薪酬待遇，暢通晉升通道，體現他們的職業價值，讓訓練有素的全科醫生干勁十足。我國臺灣地區的經驗值得借鑒，臺灣每個醫學院校都有全科醫學系，全科醫生的收入與專科醫生不相上下，無論在什么醫院，只要同工就是同酬。此外還有相當份額的醫保基金來激勵，這讓很多全科醫生樂于去偏遠地區服務。

全科醫生的前途關系百姓的健康，是全民健康體系的基石。善待全科醫生，百姓的健康才能得到貼心的守護。

改善激勵才能留住醫生(民生觀)

醫改欲求成效，必須增加醫生的“職業活躍度”，因此在激勵措施上要有整體設計

兒科醫生告急，20萬人的窟窿怎么補？最近招考政策有了變化，用加分考試的形式“定向招募”兒科醫生，其實質是一種激勵行為。

先不論此舉是否能緩解兒科醫生緊缺的困境，事實上，醫改中的不少問題都與醫生的激勵機制存在“缺陷”有關。例如，分級診療的推行效果有限，老百姓很難轉過“不擠大醫院，看病留鄉間”的彎兒，就是因為基層引不來、留不住好醫生。

再有，以藥補醫成為痼疾，醫生傾向于多開藥、開貴藥，加劇患者看病貴，也是因為醫生自身價值的正常回報渠道尚待疏通。

醫生是一個“大器晚成”的職業，培養一個醫學博士就需要長達10年，開始行醫后還需要長時間的臨床磨練積累診療經驗、提高診療技藝，加上醫生的就業選擇范圍窄、工作強度大、潛在風險多，由此產生的經濟成本、時間成本和機會成本都很高。

與此同時，大量醫生被圈定在公立醫療機構中，往往采取固定薪酬制，本身額度較低。即使近些年部分地區強調提高績效工資比例，但在實際中平均主義傾向嚴重，收入最高的醫生與最低的相差不多。低水平的“死工資”與高額的投入成本相差過大，勢必影響醫生的積極性。

一旦醫生陷入“體制性懶惰”，醫改的前景將會蒙上陰影。實踐表明，任何一項改革只有激發人的興奮點，才可能取得預想的成果。30多年前的農村改革讓億萬農民振奮，如今的商事制度改革讓創業者激昂。醫改欲求成效，必須增加醫生的“職業活躍度”，因此在激勵措施上要有整體設計，僅僅依靠招考政策變化把醫生的“入口”拓寬是不夠的，“進場”之后怎么留得住、留得好，才切中肯綮。

未來，如果醫生“單位人”的身份逐漸打破，成為市場上的“自由人”，就能享受“多勞多得，優勞優得，上不封頂”的薪酬待遇。目前，允許醫生多點執業、鼓勵社會資本辦醫正在梯次鋪開，更為宏觀的事業單位改革也在有序進行，這些都將改善對醫生的激勵，幫助其獲得與自身付出等值的回報，讓他們愿意留在這個行業，從事這份職業。

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