正畸文獻(xiàn)閱讀--磨牙后區(qū)支抗釘治療III類患者一例

安氏III類錯(cuò)合畸形發(fā)生率較低，其種族各異：高加索人（意大利人中為5％），亞洲人中為14％，黑人中為5％至8％。準(zhǔn)確的診斷必須區(qū)分骨性還是牙性（或兩者兼并）以建立適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃。對(duì)于成人患者，如果為部分或完全骨性III類，正頜手術(shù)可能是實(shí)現(xiàn)理想咬合和美觀結(jié)果的唯一途徑。如果是牙性III類，正畸就能獲得良好和穩(wěn)定的咬合，但對(duì)面型沒(méi)有顯著的改善。下頜牙列的遠(yuǎn)移是糾正III類前后關(guān)系（反覆蓋或尖對(duì)尖咬合）的可行方式。這可以通過(guò)兩種不同的方式實(shí)現(xiàn)：拔除兩個(gè)前磨牙或一個(gè)中切牙（取決于擁擠度和覆蓋大小）或拔除磨牙（第三磨牙或第二磨牙（較少））或遠(yuǎn)移整個(gè)牙弓。下頜磨牙遠(yuǎn)移比較困難，有很多不同的裝置，如下頜頭帽，唇擋，遠(yuǎn)端延伸舌弓，F(xiàn)ranzulum裝置，托槽+III類牽，多曲弓絲治療。雖然這些技術(shù)可以提供一個(gè)可接受的切牙關(guān)系和咬合，但它們大多會(huì)產(chǎn)生一個(gè)伴隨磨牙旋轉(zhuǎn)而不是整體遠(yuǎn)端移動(dòng)的遠(yuǎn)端傾斜。此外，治療結(jié)果的質(zhì)量取決于患者的合作。在考慮口內(nèi)裝置時(shí)，第三條牛頓法則起著重要作用：力總是成對(duì)出現(xiàn)。磨牙遠(yuǎn)移伴隨著前牙前移，然后須再內(nèi)收前牙。這些機(jī)械裝置將前牙暴露在危險(xiǎn)的搖擺力量中。此外，III類牽使牙齒在三維方向上均受到力的作用，牙弓橫向改變，且下切牙和上磨牙伸長(zhǎng)，導(dǎo)致下前面高度增加，對(duì)于淺覆合的長(zhǎng)面型患者應(yīng)避免這種效果。種植支抗可以提供絕對(duì)支抗以防止這些不希望的副作用。由于手術(shù)的放置和拆除過(guò)程簡(jiǎn)單，成本低廉，可以放置多個(gè)部位，因此在尋找骨支抗時(shí)，微螺釘是首選。本病例報(bào)告描述了一牙性III類前牙擁擠的長(zhǎng)面型患者，在磨牙后區(qū)使用微螺釘將下頜牙列遠(yuǎn)移，并且減少了0.5毫米的覆合。

案例介紹

診斷

男，17歲7個(gè)月，主訴：牙齒擁擠和美觀問(wèn)題。凸面型，輕度擁擠（特別是在下前牙區(qū)），43位于唇側(cè)。雙牙弓狹窄。雙側(cè)磨牙和尖牙關(guān)系III類（圖2）。牙周狀況良好，口腔衛(wèi)生可以接受。頭影測(cè)量顯示骨性I類（Wits -1.0毫米），牙性III類，高角（FH-MP=37.3°）（表1）。

治療目標(biāo)

治療的目的是獲得理想的覆合覆蓋，I類磨牙和尖牙關(guān)系，解除下牙列擁擠，維持下前面高。因此，我們計(jì)劃拔除所有第三磨牙，并使用置于磨牙后區(qū)的鈦制微螺釘作為支抗遠(yuǎn)移下頜牙列。在遠(yuǎn)移期間，要特別注意避免第二磨牙伸長(zhǎng)，以防止不希望的楔形效應(yīng)，這可能增加面部高度。

治療進(jìn)展

第三磨牙拔除6個(gè)月后開(kāi)始正畸治療（圖3）。

將兩個(gè)1.5毫米直徑的微螺釘置于磨牙后區(qū)（左側(cè)11毫米，右側(cè)14毫米，由于軟組織厚度不同）。他們立即與第二磨牙相連，加載輕力。運(yùn)用片段弓技術(shù)進(jìn)行第一階段遠(yuǎn)移，納入下磨牙和前磨牙（圖4A），尖牙和切牙被排除在外，以避免往復(fù)運(yùn)動(dòng)（擁擠的切牙先因排齊而前傾，隨后在治療中內(nèi)收）。實(shí)現(xiàn)第二磨牙遠(yuǎn)移后，用鋼絲綁扎至微螺釘頭部，用作間接支抗以遠(yuǎn)移其他部分。將彈性牽引力移至第一磨牙，然后移至第一前磨牙（圖4B）。在這個(gè)階段，由于少量的牙齒伸長(zhǎng)和在前磨牙水平的不平衡的咬合接觸（圖5A），產(chǎn)生了開(kāi)合（覆合從0.3到-2.0mm）。此時(shí)，由于矢狀間隙的產(chǎn)生，下切牙擁擠自然解除，隨后下前牙和上牙弓均納入矯治中（圖4C）。下頜切牙的少量伸長(zhǎng)以及磨牙和前磨牙區(qū)域的咬合接觸的改善使覆合糾正至1.8毫米，未使用垂直彈性（圖5B）。治療持續(xù)了18個(gè)月。

討論

在決定不用手術(shù)治療開(kāi)合的情況下，主要目標(biāo)應(yīng)該是避免咬合的進(jìn)一步開(kāi)放。牙齒的任何矢狀向運(yùn)動(dòng)均會(huì)導(dǎo)致輕微的伸長(zhǎng)；因此，最好避免具有垂直分力的牙弓間彈性牽引。我們選擇將TAD置于磨牙后區(qū)，因?yàn)檫@是一個(gè)皮質(zhì)骨層相對(duì)較厚的部位，遠(yuǎn)離牙根，不會(huì)干擾牙齒的移動(dòng)。 TAD在第三磨牙拔除6個(gè)月后放置，若放置微螺釘太早可能導(dǎo)致微螺釘松動(dòng)，因?yàn)橛瞎堑馁|(zhì)量不足以實(shí)現(xiàn)足夠的穩(wěn)定性。當(dāng)將微螺釘置于磨牙后區(qū)域時(shí)，軟組織厚度可能在3.0至6.0mm之間的區(qū)域。第三磨牙拔牙后的愈合也說(shuō)明了磨牙后粘膜厚度的增加。正畸醫(yī)生希望將支抗釘盡量置于第二磨牙根尖處來(lái)達(dá)到垂直向控制的目的，但由于軟組織限制，這是不可能的。種植釘?shù)念^部周圍粘膜過(guò)度生長(zhǎng)也不是沒(méi)有可能，必須小心防止這種情況的發(fā)生。因?yàn)檫@發(fā)生在我們的案例中，一旦第二磨牙被適當(dāng)?shù)剡h(yuǎn)移，便用不銹鋼絲結(jié)扎在微螺釘上，用作間接支抗以遠(yuǎn)離其余部分。

在這個(gè)病例中，磨牙一個(gè)個(gè)地向遠(yuǎn)端移動(dòng)，接著是雙尖牙，使每個(gè)牙齒能快速遠(yuǎn)移。片段弓絲作為防止旋轉(zhuǎn)和過(guò)度傾斜的滑動(dòng)導(dǎo)軌。下頜第一磨牙相對(duì)于下頜平面向遠(yuǎn)移4.0mm，遠(yuǎn)中傾斜約10°（圖9和10）。面部表現(xiàn)出輕微的伸長(zhǎng)趨勢(shì)。在正畸生物力學(xué)作用下NL-ML僅增加了1.2°，而FH-NL增加了2.6°（表現(xiàn)出不利的生長(zhǎng)趨勢(shì)），F(xiàn)H-ML增加了3.8°（從37.3°增加到41.1°）。不利的骨骼模式在咬合水平被恰當(dāng)?shù)氐窒Ｏ鄬?duì)于基骨，上下磨牙都沒(méi)有伸長(zhǎng)，而下切牙有一些伸長(zhǎng)（1.6mm）。如Yanagita等人所建議的，下頜聯(lián)合部改建，骨骼和軟組織B點(diǎn)都加深，導(dǎo)致下唇更加松弛。

到目前為止，關(guān)于使用種植支抗治療正畸治療后的穩(wěn)定性的資料很少。Sugawara等發(fā)現(xiàn)最小的短期復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)和牙齒的傾斜率與移動(dòng)量之間沒(méi)有顯著的相關(guān)性。Lima and Lima在Ⅲ類開(kāi)合成人患者的治療中，下頜牙列遠(yuǎn)移后4年保持穩(wěn)定。本病例在治療1年后，沒(méi)有發(fā)生復(fù)發(fā)。

來(lái)源：Antia 浙一口腔正畸林軍