許多不同的合板，也稱為咬合保護裝置，口腔矯正器，都有不同的設計和功能。確定哪種裝置適合使用可能會造成混淆。沒有什么可靠的證據來證明任何設計背后的理論。有關這個話題的循證醫學很匱乏，而且經常會引起誤解。輔助治療和患者副功能活動的強度是主要變量。對于治療顳下頜關節紊亂（TMD）所取得的成功，輔助療法可能比合板本身更可靠。

雖然合板有很多用途，但本文將主要集中在它們在治療TMD方面的用途。幾乎在每一例TMD中，患者都表現出頜骨，頭部，頸部和肩部的肌肉活動過度。對于本文，TMD將包括顳下頜關節紊亂（TMJ），頭痛-包括偏頭痛以及耳，頸和肩部疼痛-頭暈以及其他與TMJ和TMD問題相關的共病問題。合并癥對于TMD患者是重要的，因為例如頭痛或肩痛的病因可能與TMJ / TMD問題的病因相似（如果不相同的話）。除了嚴重的創傷（例如對下巴的直接打擊）外，大多數TMJ創傷是慢性微創傷的結果。

一些指導原則中說明了前部再定位裝置（ARA）在顳下頜關節盤治療中減少疼痛方面的高度成功。這些指導方針提供了統計數據來支持調查結果。但是，成功的真正原因可能隱藏在后。雖然提到了輔助治療（如TMJ封閉式囊腔灌洗），但獲得顳下頜關節盤治療成功的榮譽僅授予給了ARA。Simmons & Gibbs對ARAs的研究表明，即使沒有達到成功的最初前提（捕獲關節盤），關節盤未被復位的患者仍有70％以上的改善。

同樣，一些三叉神經痛抑制劑（NTIs）的研究已經證明它們治療偏頭痛和其他頭痛的效果。但是，這些文章沒有考慮任何輔助療法的有效性。這些文章的作者可以選擇提供有效的輔助治療，包括物理治療，TMJ灌洗，觸發點注射，姿勢訓練，睡姿咨詢，藥物治療（或缺乏）和平衡。輔助療法可以對合板的成功產生重大影響。然而，副功能活動造成的創傷強度以及提供輔助治療的人的專業知識對這一成功的貢獻很難衡量。

NTI，ARA或任何其他口腔矯治器的成功很少是合板的單獨功能。成功治療的最大因素是對病因的正確診斷。 TMD患者的病因和治療需求傾向于以功能性問題為中心，而大多數合板旨在管理功能性問題。了解引起肌肉活動過度的神經系統往往與TMD和副功能相關，這是最重要的。

通常，合板分為2類：指導性和非指導性。這兩種類型的結合是使用電子學的神經肌肉合板。指導性合板機械地向前拉髁突以重新捕獲前移位的關節盤或將髁突置于生理上更加可接受的位置以防止關節盤退行組織的影響。ARA和Gelb裝置是指導類型的示例。

大多數口腔矯治器都是非指導性的。非指導性裝置將相對的阻塞物放置在平坦或光滑的平面上，以通過使所有咬合點相對接觸均勻來避免牙齒干擾。目標是在消除偏斜接觸的同時在牙齒上產生垂直負載。據推測，這種方法可以通過消除水平和偏斜運動，使下頜，關節盤和肌肉達到平衡或更多功能狀態。裝置下的牙齒不能移動。如果牙齒尚未納入治療，使用合板獲得的收益可能不足。隨著變化的發生，合板必須平衡穩定和功能。

合板的問題是副功能活動并不遵守于它。但另一方面，功能活動具有不同的神經來源，因此可以更容易控制。磨牙是一種副功能活動。與副功能活動相關的許多神經活動與TMD相關合并癥的病因學有共同之處。

可以通過結合良好的科學，神經生理學原理和肌肉骨骼功能來評估合板的設計和功能。下面的生理信息提出了一種有證據基礎的方法來了解合板如何工作。所提供的大部分信息都是常識，但在設計合板時通常不能充分利用。一些合板將按類別提及，其他合板將被特別命名。

咬合的生理學

除咀嚼，吞咽或講話外，牙齒通常不會接觸。24小時內的觸摸時間不到20分鐘。如果允許每天接觸一次牙齒，如在進食時，當佩戴前部節段裝置時，后牙不會伸長。需要長達8天時間無接觸才開始伸長。

除了前牙開合的情況外，前牙之間的息止合間隙平均為1至3毫米。白天該范圍可能變化很大，但是若對這個范圍永久性違反是不能被很好地容忍的，特別是垂直維度明顯改變的話。這個間隙是進食和說話所必需的。為了維持這個間隙，頜骨的升降肌群必須在激動-拮抗下輕微并且均勻地收縮。

后牙在加載時刺激牙周神經，這又導致顳部肌肉收縮。隨著副功能性磨牙，不同于功能性負載，大腦不會區分牙齒是加載于自身還是丙烯酸樹脂。前牙加載可以在顳骨肌肉前份中產生一些活動，而不是產生在力量更強的肌肉中份和后份。

尖牙具有最長的牙根，被最密實的牙槽骨包圍，并且與其他牙齒相比具有最多數量的牙周神經。尖牙是唯一一個被認為在正中咬合關系（CRO）和最大牙尖交錯位（MI）時承載后牙的前牙。切牙的圓錐形根部位于多孔的牙槽骨中，用于切割食物并用切緣引導后牙分離。當切緣引導去除后牙接觸時，機械杠桿作用顯著降低。切牙的存在不是為了承受堅硬、長時間的負荷活動。尖牙在非常密集的牙槽骨中，被認為能夠承受較強的垂直力和側向力。被刺激時，尖牙的密集神經支配被認為是對升頜肌群產生鎮靜作用的原因。雖然似乎是這種情況，但證明這一假設的臨床證據尚未明確。

由于肌肉收縮的方向或向量，下頜角較鈍的患者磨牙上會受到更大的力量。相反，下頜角接近直角時在前牙區受到更大的力。當臨床醫生修復牙齒，規劃正畸治療或設計合板時，這種知識很有用。

一個人每天在覺醒狀態發生1500-2000次吞咽，但在睡覺時只有15-20次（主要是吞咽唾液）。吞咽期間的舌頭刺激在覺醒狀態期間導致前牙開合。另一方面，在睡覺期間更容易發生嚴重的磨牙。舌頭刺激分別通過升頜肌群力量和頰舌側的不平衡導致磨牙的垂直壓低和舌腭側運動。

在偏斜的牙尖上磨牙會給髁突的定位帶來更大的問題。外側和內側翼狀肌可以變得非常活躍，以避免創傷性接觸。當使用前段節段裝置時，如果磨牙被壓低，會傾向于恢復平衡。此外，髁突不受外傷性咬合的影響，并可以更準確地位于窩內。閉合弧（樞軸）稍微改變，通常導致最后面的磨牙首先接觸。當前牙開合增加時，這會出現過度萌出。

合板設計的神經生理學考慮因素

姿勢

所有肌肉都有由肌梭纖維和高爾基肌腱器官建立的正常靜息長度。在不穩定的單側或不平衡肌肉收縮的情況下，由于身體姿勢不佳，可能形成新的肌肉記憶，改變肌肉靜息長度。例如，在姿勢不佳的位置鍵入文字信息的人可能會形成一種通常稱為“文本頸”的情況。長期不良的姿勢導致肌筋膜和肌肉觸發點的發展（肌肉纖維的緊張、易激惹帶）。觸發點通常會引起疼痛，這可能導致TMD和頭痛問題。

具有觸發點的肌肉可能會變硬并出現缺血。由交感神經系統維持的血管流量減少。觸發點對于按摩師來說通常很難消除，并且可能由于物理治療師或體重訓練師推薦的肌肉鍛煉而變得更糟。麻醉注射到下頜，頭部，頸部和肩部肌肉可能是必要的，以獲得觸發點的解決方案。姿勢咨詢對預防也很重要。

另一方面，連續伸展的肌肉通過它們的肌梭纖維和高爾基肌腱體功能重新恢復正常的靜息長度，當出現副功能活動時尤其如此。使用某些合板后，恢復正常工作長度是復發的原因。例如，厚的合板（如垂直牽引器），特別是如果后牙區加載，可以產生后牙開合。后牙開合將與副功能磨牙的強度，裝置的磨損時間和裝置的厚度成正比。使用ARA、后部節段裝置和口腔睡眠器通常也可以觀察到這種結果。2個TMD裝置同時磨損的情況下也很常見，因為這會顯著擴展息止合間隙。

加載力

牙齒越靠近髁突和肌肉，力量就越大。磨牙受到比尖牙或切牙大得多的負荷。被加載的牙齒刺激肌肉活動。全覆蓋的平坦穩定合板在磨牙周圍加載更大的力。合板表面的均勻接觸不等于牙齒受力相同。因此，一個相對較薄的全覆蓋平坦穩定合板很容易在第二磨牙區發生破裂。

這種后負載平坦合板斷裂的趨勢是前負載合板變得非常流行的一個原因。然而，前負載合板通過裝載在切牙上也會帶來它們自己獨特的問題。除非在下巴上使用向上的手動力，否則最后一個磨牙上的樞軸裝置不起作用（因為力位于支點的錯側）。如果沒有尖牙上升或切緣引導以脫離由顳肌造成的堅硬的、破壞性的垂直力，則全覆蓋平坦穩定合板不能很好地工作。一個全覆蓋穩定合板使用切牙端和2個獨立的磨牙分離元件（三腳架設計）。雖然可能很容易進行3次相等的接觸，但加載力不相等。如果沒有前部的不連接以去除磨牙接觸，則磨牙上的硬而集中的垂直力不能脫離。一個對立的磨牙上的強大力量很容易壓低它。

三腳架設計裝置可能看起來很溫和，但如果在出現副功能活動時使用，可能會有危險。這是使用功能性裝置試圖控制副功能性活動（磨牙癥）的另一個例子。

疼痛反射

疼痛反射有助于防止咬合創傷。 NTI裝置使用的是這個概念。在睡眠狀態時，疼痛反射幾乎都沒有。這些反射在覺醒狀態下存在。Clark等人指出，睡眠時咬緊力可能高達14倍。

NTI作為睡眠時張力抑制系統的描述是有效的，因為它能夠防止顳肌（身體中一些最強大的肌肉之一）的垂直負荷。

唇側或舌側傾斜的切牙難以垂直加載，這進一步減少了NTI的使用。切緣負荷的潛在問題在于，如果違反息止合間隙或者緊咬牙強度強，則會導致壓低。使用切端夾可能會壓低前部頜骨以及其牙齒。

切牙在CRO或MI時不應接觸，因為它有可能產生楔形效應，推動下頜骨（髁突）向后推壓關節盤組織（神經和血管），同時使后部關節盤變薄。這可能導致關節盤位移。通常，作為反應，頭部以前伸姿勢移動，其中耳朵伸出中肩。前二腹肌和頦舌肌肌肉通過拉伸將下頜骨向后拉，以避免切緣接觸。這是牙齒如何對姿勢產生不利影響的一個例子。

對CRO和MI切緣接觸的另一種反應是下頜前突，使得切牙處于切對切咬合狀態，釋放下頜骨。切端的磨損通常存在。這種行為可能會消除髁突壓力，但會使翼外肌肌肉疲乏。

即使在合板磨損期間，切端接觸的反射保護及疼痛記憶通常仍然存在。大多數時候，反射防護在切牙平衡后（其在CRO和MI中不接觸）停止。

副功能活動

盡管夜磨牙和咀嚼共享相同的肌肉，但是非常不同的。咀嚼是由皮層指導下的阿爾法運動神經元支配的功能活動。而夜磨牙是由下丘腦的γ傳出通路以及網狀和邊緣系統支配的副功能活動。導致副功能活動的γ傳出通路的神經輸入在涉及下丘腦之前涉及多個其他神經輸入。本文不會涵蓋刺激和維持副功能活動的皮質，錐體束外，邊緣和交感神經系統的輸入。然而，廣義而言，功能性活動可能受到很多因素的刺激，例如疼痛，氧飽和度下降，睡眠障礙，情緒緊張，藥物治療和肌肉觸發點等等。

咬肌和翼內肌是根據指令工作的升頜肌群。顳肌，特別是中腹和后腹，是強大的升頜肌肉，當牙周韌帶和后牙神經在緊咬和進食期間通過負載刺激時會收縮。在咬緊過程中強大的垂直力導致側翼肌肉側向或前移下頜，試圖脫離有害的垂直負荷（作為生存技術）。如果切緣引導或尖牙上升不能充分釋放垂直負荷，切牙和尖牙會發生過度的牙齒磨損。這個過程被稱為磨牙癥。如果牙尖太陡峭而無法通過翼外側肌進行適當的側向或前伸運動，或者顳肌的力太強，則側向力可以通過等距力在冠根界面處彎曲牙齒。這個過程被稱為嚙合。

如果骨頭薄，可以通過側向力將其分解。這種分解導致牙齦萎縮和牙本質暴露。堅硬的垂直負荷通常會促進牙槽骨的生長和增厚。當骨骼變得足夠厚以抵抗進一步崩潰時，牙齦退縮就會停止。可以繼續產生針對更厚，更具抵抗力的骨骼的支點效應，最終導致損傷。

可能會錯誤地將這種磨損診斷為牙刷磨損。如果磨牙癥和嚙合的病因未得到解決，牙周和修復程序最終可能會失敗。

髁突位置

髁突的側向和前伸運動有助于潤滑TMJ。在TMJ上施加堅硬的垂直力（咬緊）通過置換滑液來防止關節盤潤滑。這可能會導致關節盤損壞，導致粗糙或穿孔，產生耳鳴。

通常使用高或厚的合板來幫助分散垂直向力以防止關節盤超載荷。這種方法可能效果不佳，因為當息止合間隙被侵犯時，后牙的壓低可能發生。當肌肉試圖通過收縮恢復其原始的正常工作長度時會發生牙齒壓低。當重建肌肉的工作長度和咬合的垂直高度時，大腦似乎將合板視為下頜牙齒。不幸的是，髁突返回到它的初始位置，但現在有一個后牙開合。當患者因戴合板而需要接受正畸治療，大面積修復或咬合康復時，會出現道德問題。有些患者需要這些服務，但不應該“制造”這些服務。

未完待續

來源：浙一口腔正畸林軍