臨床問題

藥物預(yù)防和處理患者放化療所致的口腔黏膜炎的現(xiàn)有證據(jù)是什么？

相關(guān)背景      

口腔黏膜炎(oral mucositis)，亦稱口腔炎，是指發(fā)生于口腔粘膜上皮組織的炎癥或潰瘍性反應(yīng)，15%~40%的癌癥患者在接受放療或（和）化療后會出現(xiàn)該反應(yīng)1。口腔黏膜炎常伴口腔疼痛、潰瘍，嚴重影響患者的咀嚼、吞咽功能和睡眠質(zhì)量，降低患者的生理功能，影響原發(fā)病的治療效果，同時會增加患者的經(jīng)濟負擔2,3。不少藥物或自然提取物可預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生，口腔黏膜炎一旦發(fā)生應(yīng)進行積極治療、護理，盡可能地降低其對患者按期放療或（和）化療的影響，避免對患者生活質(zhì)量造成負性影響。

證據(jù)檢索     

 以中文檢索詞 “口腔黏膜炎/口腔潰瘍、放療、化療、腫瘤/癌癥”，英文檢索詞 “oral mucositis/stomatitis, neoplasm/chemotherapy/radiotherapy/cancer patients”檢索相關(guān)領(lǐng)域的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價/Meta分析等資源，檢索的指南網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫包括：美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse, NGC）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、美國腫瘤護理協(xié)會（Oncology Nursing Society, ONS）、Cochrane 圖書館、OVID循證數(shù)據(jù)庫、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）。本證據(jù)總結(jié)采用JBI 2010證據(jù)分級系統(tǒng)、推薦意見的等級系統(tǒng)。

證據(jù)描述 

自然提取物

蜂蜜呈高度粘滯性、酸性、高滲，吸水性強，富含礦物質(zhì)和維生素，其中的葡萄糖氧化酶能將葡萄糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖酸和過氧化氫；因此，蜂蜜具有抑制細菌生長和促進傷口愈合的作用。局部使用蜂蜜外敷可降低頭頸部放化療患者口腔黏膜炎的發(fā)生率及嚴重程度4。（Level 2）

蘆薈是一種常見的植物，被一些地區(qū)（如泰國）的醫(yī)療機構(gòu)廣泛地用于日曬傷的保護和治療；蘆薈含有多種抗炎和促進傷口愈合的藥性成分。口服蘆薈液對黏膜炎具有預(yù)防、緩解癥狀和鎮(zhèn)痛的作用1。（Level 1）

鋅是促進人體正常生長及傷口愈合、維護人體免疫和其他重要功能的必需微量元素，口服鋅營養(yǎng)制劑對預(yù)防癌癥放化療患者口腔黏膜炎有效5。（Level 1）

谷氨酰胺是黏膜上皮細胞主要的能量來源，可通過減少致炎細胞因子的生長及其引發(fā)的細胞凋亡，從而減少黏膜屏障的損傷；亦可通過提高愈合過程中起重要作用的纖維母細胞和膠原的結(jié)合力而增加黏膜的修復(fù)能力，從而加快黏膜屏障在創(chuàng)傷后的愈合。但目前尚無明確證據(jù)支持口服或局部使用谷氨酸鹽可預(yù)防癌癥放化療患者口腔黏膜炎；亦不推薦使用谷氨酸鹽靜脈注射預(yù)防骨髓抑制患者大劑量化療所致的口腔黏膜炎5。（Level 2）

合成藥物

氨磷汀：是一種細胞保護藥物，是半胱氨酸衍生物硫磷酸鹽，進入人體后形成活性基化合物WR-1065。WR-1065對正常組織比對癌細胞具有更高的選擇性，進入正常細胞后能滅活氧自由基、活化的鉑類及烷化劑，因此能在化療中選擇性地保護正常細胞，預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生1。（Level 1）

角質(zhì)細胞生長因子（keratinocyte growth factor, KGF）：KGF能促進各類組織表皮細胞的生長，對口腔黏膜炎有預(yù)防和治療的作用1。（Level 1）

帕利夫明(Palifermin)是一種重組人角質(zhì)細胞生長因子，能刺激口腔表層細胞的生長，能有效預(yù)防實施大劑量化療和全身放療的自體造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的發(fā)生1。（Level 1）

粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF）：G-CSF能促進中性粒細胞的增殖、成熟及其在口腔黏膜上皮中的活化，能促進口腔黏膜上皮的遷徙、增殖及角化細胞的增殖。因此，G-CSF能預(yù)防口腔黏膜炎，并能縮短口腔黏膜炎的病程。但是對于自體或異基因造血干細胞抑制患者，不要使用粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）漱口液來預(yù)防大劑量化療所致的口腔黏膜炎6。（Level 1）

口含PTA錠劑（Polymixin/Tobramycin/Amphatericin, PTA），內(nèi)含多粘菌素E、妥布霉素和兩性霉素B，可廣泛清除口腔內(nèi)微生物，達到預(yù)防和治療口腔感染的作用6。（Level 2）

目前尚無明確 的證據(jù)支持其他細胞生長因子對癌癥患者口腔黏膜炎有防治作用6。（Level 2）

證據(jù)來源

本證據(jù)總結(jié)基于系統(tǒng)檢索循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫。證據(jù)來源于：

1篇納入131項預(yù)防口腔黏膜炎隨機對照試驗共10514名患者的系統(tǒng)評價1。

1項包含5項隨機對照試驗的系統(tǒng)評價4。

1項包含49項共15種干預(yù)方式的系統(tǒng)評價5。

1篇來自于JBI的證據(jù)總結(jié)6。

實踐推薦

考慮患者偏好以及依從性，蜂蜜、鋅、蘆薈可以運用在患者的口腔黏膜炎的防治中。（Grade B）

不推薦使用谷氨酸鹽靜脈注射預(yù)防骨髓抑制患者大劑量化療所致的口腔黏膜炎。（Grade B）

藥物治療患者口腔有嚴重出血、潰瘍，容易發(fā)生機會性感染，故予PTA錠劑口含；選用氨磷汀、谷氨酰胺或角質(zhì)細胞生長因子，促進口腔潰瘍的愈合。（Grade B）

可以使用G-CSF漱口液每2小時一次，以保持口腔濕潤，防治口腔黏膜炎。（Grade A）

對于自體或異基因造血干細胞抑制患者，不推薦使用粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）漱口液來預(yù)防大劑量化療所致的口腔黏膜炎。（Grade A）

來源：原創(chuàng) 復(fù)旦循證護理中心