正畸治療的目的是平衡、穩(wěn)定和美觀。一個(gè)高水平的正畸治療完成后，除了獲得牙頜面部的美觀、實(shí)現(xiàn)良好的功能和穩(wěn)固健康的牙齒之外，還有一個(gè)就是穩(wěn)定的正畸效果。以往的研究發(fā)現(xiàn)任何一種正畸治療方法都不能確保絕對的穩(wěn)定，而治療后保持

    可以使正畸治療后的牙齒排列和功能位置得到鞏固。因此，正畸治療后的保持對于防止錯(cuò)牙合畸形的復(fù)發(fā)起到了至關(guān)重要的作用，被視為正畸治療計(jì)劃中不可或缺的部分，也是評(píng)價(jià)矯治成功與否的重要指標(biāo)。為了獲得正畸療效的長期穩(wěn)定性，國內(nèi)外

諸多學(xué)者進(jìn)行了長期而深入的研究。

    目前認(rèn)為影響患者牙齒排列或者牙頜關(guān)系穩(wěn)定性的因素并不是單一的，而是多種因素共同作用的結(jié)果。具體到每一個(gè)患者，在多種因素作用中，每一因素所起的作用大小也不盡相同，因而導(dǎo)致了牙齒復(fù)發(fā)的多樣性。生長發(fā)育的影響正畸治療與生長發(fā)育是密切相關(guān)的，生長發(fā)育不僅僅會(huì)影響治療時(shí)機(jī)的判斷及矯治手段的選擇，而且會(huì)對還有生長潛力的患者保持階段的穩(wěn)定性造成一定的影響。很多的正畸治療都是在生長發(fā)育期進(jìn)行的，需時(shí)約18-30個(gè)月，多在18歲前結(jié)束，此時(shí)患者處于生長高峰期后期。

    尤其是男性患者，其進(jìn)入青春期的時(shí)間較女性患者晚，因而矯治結(jié)束后生長發(fā)育的時(shí)間較女性患者更長，保持階段更應(yīng)注重后期生長對牙齒穩(wěn)定性產(chǎn)生的影響。1.頜骨生長型頜骨的生長是向橫向、縱向及垂直向發(fā)展的，而橫向生長最早完成。

    但縱向和垂直向生長發(fā)育會(huì)常常持續(xù)到幾年以后，甚至到成人階段。也就是說，矯治后的頜骨仍然按照原來的方式生長發(fā)育，這種生長型的延續(xù)是復(fù)發(fā)產(chǎn)生的原因之一。因此，在矯治過程和保持中，要充分考慮到生長型對于正畸效果的影響。對于生長發(fā)育高峰期的患者，采取簡單的早期治療可以降低人群中需要進(jìn)行正畸治療人數(shù)的比例。早期治療有利于保持正畸療效的長期穩(wěn)定性，尤其是對于需要通過影響上、下頜骨生長發(fā)育來矯治錯(cuò)牙合畸形的患者，早期診斷和治療對于長期穩(wěn)定性具有明顯的優(yōu)勢。

    對于正畸醫(yī)生來說，正確評(píng)估及預(yù)測顱面頜骨生長發(fā)育，對做出正確的診斷及完整的矯治計(jì)劃是十分重要的。2.性別在考慮生長發(fā)育時(shí)，也要考慮到性別在治療和保持時(shí)的重要性。男性和女性的骨骼型和牙型成熟時(shí)間有明顯差別。研究表明，在青少年患者中，男性較女性具有更高的復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，這是由于男性發(fā)育完成的時(shí)間更偏后，具有更大的面部生長發(fā)育潛能。3.口腔不良習(xí)慣的破除口腔不良習(xí)慣包括吮指、吐舌、咬唇、口呼吸等，它往往是導(dǎo)致錯(cuò)牙合畸形的重要因素之一。

    在矯治錯(cuò)牙合畸形時(shí)，及時(shí)破除口腔不良習(xí)慣造成的口腔動(dòng)力不平衡因素，建立新的肌動(dòng)力平衡環(huán)境，是能否最終保持矯治療效長期穩(wěn)定的重要因素。拔牙與非拔牙拔牙與非拔牙的爭論起源于上世紀(jì)初，其核心問題就是對牙齒穩(wěn)定性是否有利。盡管拔牙與否對正畸穩(wěn)定性的探討已有近百年的歷史，但在現(xiàn)代正畸領(lǐng)域中這個(gè)問題依然存在爭議。正畸治療拔牙與否由牙列的擁擠度、側(cè)貌突度、覆覆蓋、Spee曲線曲度、磨牙關(guān)系、頜骨生長型等決定。如果頜骨不足以容納全部牙齒而造成顯著擁擠，則拔牙是必要的。

    只有這樣才能達(dá)到牙量與骨量的協(xié)調(diào)，以及牙弓與口腔肌肉張力之間的平衡，畸形不再復(fù)發(fā)。

    Janson等研究了安氏Ⅱ類錯(cuò)拔除2個(gè)上頜前磨牙與非拔牙治療的穩(wěn)定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束后拔除2個(gè)上頜前磨牙的患者在完全遠(yuǎn)中的磨牙關(guān)系上的穩(wěn)定性與非拔牙治療患者在安氏Ⅰ類的咬合關(guān)系上的穩(wěn)定性無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。另一項(xiàng)研究關(guān)于安氏Ⅱ類錯(cuò)非拔牙矯治的嚴(yán)重程度與治療成功率的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非拔牙治療單側(cè)安氏Ⅱ類錯(cuò)治療的成功率高，治療時(shí)間短，穩(wěn)定性高。

    Kim等發(fā)表了安氏Ⅱ類Ⅱ分類的保持后穩(wěn)定性的評(píng)估報(bào)告，他認(rèn)為安氏Ⅱ類Ⅱ分類在保持階段覆加深或有復(fù)發(fā)的趨勢，性別的比較和拔牙非拔牙的比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而對于開的患者來說，拔牙病例較不拔牙病例的穩(wěn)定性更高。牙齒大小失調(diào)正畸治療能否保持理想穩(wěn)定的咬合關(guān)系，其中一個(gè)重要影響因素是上下頜牙齒大小的比例。而在保持中往往會(huì)忽略上下牙齒大小的不協(xié)調(diào)。如果上頜前牙相對于下頜前牙過大，那么必然會(huì)存在深覆、深覆蓋、深覆伴深覆蓋、上前牙擁擠、后牙關(guān)系異常等情況;反之，當(dāng)下頜前牙過大時(shí)，則會(huì)有前牙對刃、下頜前牙擁擠或上頜前牙散在間隙。

    這些都屬于不正常的關(guān)系，而且也不穩(wěn)定，極易導(dǎo)致矢狀向和垂直向的復(fù)發(fā)。因此，正畸醫(yī)生在正畸診斷中應(yīng)當(dāng)重視上下牙齒的大小比例是否協(xié)調(diào)，對于相差較大的病例應(yīng)采用相應(yīng)措施，如鄰面去釉、調(diào)改過大過小牙的形態(tài)等方法，以利于維持正畸療效的長期穩(wěn)定性。

    牙弓寬度改變在正畸歷史上，快速擴(kuò)弓一直被當(dāng)做解除擁擠的重要手段。然而研究表明，治療中擴(kuò)大的牙弓在保持期后有回歸到治療前水平的趨勢。

    而治療中若維持原有寬度，保持后有可能繼續(xù)縮窄，并伴隨前牙區(qū)的擁擠。在有關(guān)于正畸治療期和保持期牙弓形態(tài)的長期穩(wěn)定性的研究中，F(xiàn)aruk等認(rèn)為：患者治療前的牙弓形態(tài)是長期穩(wěn)定性的重要參考標(biāo)準(zhǔn)。在正畸保持過后尖牙間寬度和磨牙間寬度都會(huì)減小，尤其是在擴(kuò)弓的病例中。

    Moussa等發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行快速擴(kuò)弓的病例中，上頜尖牙間寬度以及上下頜磨牙間寬度的穩(wěn)定性很好，下頜尖牙間寬度的穩(wěn)定性較差，有復(fù)發(fā)的趨勢。同時(shí)，Seeberger和Sylvain等認(rèn)為采用快速擴(kuò)弓聯(lián)合正頜手術(shù)的方法，可以獲得較穩(wěn)定的牙弓寬度。因此，為了獲得牙弓寬度的穩(wěn)定性，在矯治過程中應(yīng)當(dāng)做到過矯治及進(jìn)行長時(shí)間的保持。下頜前牙的長期穩(wěn)定性近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為下頜切牙擁擠在保持后的復(fù)發(fā)是最常見的，這種復(fù)發(fā)都與矯治過程中下頜前牙位置發(fā)生過多的變化有關(guān)，特別是下頜切牙的唇傾或舌傾。Scott等通過對66例下頜前牙擁擠的患者(至少保持15個(gè)月)進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，保持后下頜切牙擁擠度都有不同程度的復(fù)發(fā)，但這并不能說明正畸治療存在固有的不穩(wěn)定性。同時(shí)，狹窄的牙弓和不良的鄰接關(guān)系可能是造成復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

    Little也做了相關(guān)報(bào)道，認(rèn)為下頜前牙擁擠復(fù)發(fā)是不可避免的，這可能與下頜切牙的直立和牙弓寬度的減小有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在拔牙病例中治療前下頜前牙擁擠度較小的患者，其下頜前牙的穩(wěn)定性更好，復(fù)發(fā)更少;相對而言，治療前下頜前牙擁擠度較大的患者，其穩(wěn)定性更差一些，復(fù)發(fā)更多。同樣在不拔牙病例中，下頜前牙也有不同程度的復(fù)發(fā)，與拔牙治療的結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也許與治療前的下頜前牙擁擠度不同有關(guān)。為了維持下頜前牙的長期穩(wěn)定

性，正畸醫(yī)生們正在積極尋找方法，如鄰面去釉、嵴上纖維環(huán)切術(shù)、擴(kuò)弓治療等。

    對于保持期后下頜前牙擁擠復(fù)發(fā)的處理，需要根據(jù)不同的情況進(jìn)行不同的處理。例如進(jìn)行局部牙列或者全牙列的再次固定矯治，通過改良活動(dòng)的Hawley保持器進(jìn)行治療，重新制作新的保持器，運(yùn)用舌側(cè)弓絲固定長期保持，或者接受輕微的復(fù)發(fā)等。第三磨牙的影響在正畸治療中，第三磨牙的存在是否會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)牙合畸形的發(fā)生以及正畸治療后的復(fù)發(fā)，特別是對于前牙區(qū)的影響，一直是人們關(guān)注的重點(diǎn)。

    許多人認(rèn)為，第三磨牙的萌出會(huì)影響下牙弓的長期穩(wěn)定性。但是更多的研究資料表明，第三磨牙對于下牙弓的影響是微乎其微的。Harradine等對下牙弓擁擠的正畸治療后的患者進(jìn)行隨訪，分別分為第三磨牙拔除組和未拔除組，他們在下切牙擁擠、牙弓長度、尖牙間的寬度、下切牙和磨牙的萌出類型等方面進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例出現(xiàn)了不同程度的擁擠，但是兩組間同時(shí)也沒有顯著差別。同時(shí)也沒有證據(jù)證明，拔除第三磨牙會(huì)阻止或者減小前牙擁擠的發(fā)生。

    雖然，人們對于這個(gè)問題還存在爭論，但是，正畸醫(yī)生在制定矯治和保持計(jì)劃時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面考慮第三磨牙的因素，并且密切觀察第三磨牙的萌出情況，防止對治療效果產(chǎn)生不良影響。口周軟組織的作用在正畸矯治力的作用下，除矯正牙、牙弓和頜骨的畸形外，還可引起口周軟組織(口周肌、舌肌以及咀嚼肌)產(chǎn)生適應(yīng)性變化。矯治過程中應(yīng)當(dāng)消除異常的肌肉功能，建立新的肌功能平衡，只有這樣，才能有效地保持良好的咬合關(guān)系。

    組織學(xué)研究表明，這種新的肌功能平衡的建立較牙周組織的改建需要更長的時(shí)間，也就是說舊肌動(dòng)力的改造和新肌動(dòng)力的建立常常要落后于牙頜形態(tài)的改造。因此，矯治后的新的牙頜形態(tài)還可能受到舊的肌動(dòng)力平衡的影響，呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)，而導(dǎo)致錯(cuò)牙合畸形的復(fù)發(fā)。保持器的選擇為了使牙齒或頜骨穩(wěn)定于矯治

后的特定位置，保持臨床矯治效果，必須戴用保持器防止復(fù)發(fā)。

    對正畸保持期復(fù)發(fā)原因的臨床調(diào)查分析表明，有19.4%是保持器設(shè)計(jì)制作不良導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。同時(shí)，針對不同的情況選擇合適類型的保持器很重要，不合適的保持器不能提供有效保持。標(biāo)準(zhǔn)Hawley保持器具有防止牙齒的舌腭向、前牙唇向錯(cuò)位以及糾正扭轉(zhuǎn)牙的作用，臨床上最為常用。負(fù)壓壓膜保持器因其美觀舒適被廣泛應(yīng)用。對于建立良好的咬合接觸關(guān)系，Hawley保持器的效果較負(fù)壓壓膜保持器更好。

    固定保持器可粘接在牙冠表面來進(jìn)行保持，可不受患者合作因素的影響，且效果穩(wěn)定、可靠，適合于需長期或終生保持的情況。Renkema等研究發(fā)現(xiàn)下前牙區(qū)舌側(cè)固定保持器在維持下頜尖牙間寬度、防止下前牙復(fù)發(fā)是有效的，但是有相當(dāng)高的比例會(huì)有輕度的下前牙不齊。

    功能性保持器，對于在生長發(fā)育期已經(jīng)進(jìn)行了功能矯形治療的患者，可在治療結(jié)束后選用功能性保持器，同時(shí)還配合肌功能訓(xùn)練，從而有利于矯治效果的穩(wěn)定，減少功能性復(fù)發(fā)。研究表明，Hawley保持器比負(fù)壓壓膜保持器在后牙垂直向接觸面積的改善方面有優(yōu)勢，粘結(jié)式固定保持器后牙接觸點(diǎn)的增加量比Hawley保持器多，保持優(yōu)勢明顯。患者的依從性正畸治療的時(shí)間往往要花費(fèi)1.5-2年甚至更長，同時(shí)保持期也常常在2年以上，因此需要獲得患者的配合。

    臨床研究表明，保持時(shí)間過短是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因，占復(fù)發(fā)率的47.2%。臨床上患者未遵醫(yī)囑認(rèn)真佩戴保持器、保持時(shí)間不足(因保持器損壞、丟失或不愿意戴用)是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的最常見原因。Kurtis等對正畸治療后保持患者0-2年內(nèi)保持器佩戴情況進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：0-3個(gè)月60%的患者保持器每天佩戴時(shí)間超過十個(gè)小時(shí)，69%每天夜間佩戴。19-24個(gè)月，19%的患者不戴保持器，81%的患者每周至少佩戴一晚上。在保持的0-2年里，大多數(shù)患者醫(yī)從性較好，能較合理地使用保持器保持正畸治療的效果。對依從性差的患者，在初戴保持器時(shí)一定要強(qiáng)調(diào)遵守醫(yī)囑嚴(yán)格戴用保持器的必要性和不遵醫(yī)囑的風(fēng)險(xiǎn)。

    綜上所述，我們不難發(fā)現(xiàn)正畸治療結(jié)束后都會(huì)有不同程度的復(fù)發(fā)，而且其造成復(fù)發(fā)的因素多種多樣。為了獲得治療后的長期穩(wěn)定性，口腔正畸醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在治療前明確診斷，制定妥善的矯治方案，并且在治療前、中以及矯治后都應(yīng)該充分考慮到保持的因素，通過對可能造成復(fù)發(fā)的原因進(jìn)行分析，從而指導(dǎo)矯治過程并選擇合理、穩(wěn)定的保持方法。檢驗(yàn)正畸矯治成功的真正標(biāo)準(zhǔn)在于其長期穩(wěn)定性。盡管正畸醫(yī)生不能夠完全阻止復(fù)發(fā)的發(fā)生，但也應(yīng)該盡可能減少復(fù)發(fā)發(fā)生的可能。