患者姓名：----------     性別：----------   年齡: ------------   電話: ------------   臨床診斷: -------------

一、矯正療程  

牙頜畸形是兒童的發育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內的牙齒移動到正常位置,這是一個生物改建過程,因此療程比較長,一般乳牙和替牙期

間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長時間,甚至終生保持,以防復發。  

二、接受正畸治療必須注意的問題  

1．初戴矯治器及每次復診加力后,牙齒可能出現輕度反應性疼痛或不適， 一般持續3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加

重或出現其他情況，則需及時與醫生取得聯系。 

2．戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛生。早、晚及進食后，復診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘渣仔細刷干凈，

否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進行和口腔健康。對于不能很好保持口腔衛生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止

治療。  

3．在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發現帶環松動、 弓絲折

斷等情況而影響到口腔功能時，請及時與醫生聯系，確定是否來院處理。  

4．矯正過程中必須按照醫囑定期復診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復診一次。若不按時復診或長期不復診，矯治牙將失去治療控

制，會出現牙齒移位異常，或治療無進展等情況。對于超過3個月以上無故不來就診的患者，將視自動終止治療，若再要治療則需按新患

者程序重新登記開始。 

5．需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫生指定的時間，再取下口外唇弓時，應先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組

織器官的意外損傷。 

6．盡管患者與醫生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。

7．患者18歲之前均處于生長發育期，若頜骨生長型異常，治療結果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現為畸形復發，嚴重的發

育異常可能需要結合外科手術去進一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫囑積極配合，則會喪失治療時

機。 

8．現代醫學研究發現，正畸患者的顳下頜關節病(TMD)發病率與普通人群的TMD發病率相同，因此常規正畸治療既不會引起也不能阻止

TMD的發生。如果患者治療前顳下頜關節疼痛、彈響等癥狀，請向你的主診醫生說明。 

9．正畸治療過程中可能會出現非醫生所能控制的不同程度的牙根吸收, 極少數患者會發生牙髓活力降低，甚至發生牙髓壞死。 

三、保持問題 

 治療完成后因為個體差異，生長發育和遺傳，畸形都有復發的趨勢，醫生將采取一切手段來預防延緩復發，這需要患者配合！治療完成后

還需要戴用保持器1-2年左右，少數患者需要更長時間，甚至終生保持，以防復發。若出現發生復發情況，只能重新進行矯治并收取費

用。 

四、矯正資料 

患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫生對患者進行診斷、設計、控制治療進程、觀察復發趨勢等的重要參考資料，患者應配合醫生

制取或收集上述資料，并支付相關費用。資料均由醫院保存使用，患者個人不得隨意帶走，如果患者需將有關資料帶出本院，應征得同

意，并且辦理相關手續。  

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部

費用。   

患者簽字: ________                                     

醫生簽字:_________ 

受委托人／法定監護人簽字:_________  

與患者關系:_________    ____年___ 月___日