金屬

鎳過敏癥——流行病學

¤¤鎳是一種過敏原，能夠產生速發或遲發型過敏反應。鎳已經被發現是工業化社會普通人群中最常見的化學接觸過敏源。鎳的接觸途徑可以是皮膚、黏膜、飲食、吸入或種植體。產生鎳過敏癥（NAH）的風險在某些工業環境和職業領域內很高，而對于普通人群而言，主要來自于廣泛使用的含鎳合金，如首飾、硬幣、工具、家用器皿、牙科合金和種植體。美國和歐洲的皮膚患者中，NAH的發生率女性約為22%，男性約為4.7%。一些國家NAH的發生率呈增加趨勢，且多數為女性，主要是由于含鎳合金首飾或生活用品的使用。嚴格限定與皮膚長時間密切接觸的消費品中鎳的含量似乎扭轉了這種趨勢，至少在年輕的一代中獲得了這種效果。

¤¤特異性反應的病史常是刺激物接觸性皮炎，而不是過敏性接觸性皮炎，因為后者在特異性反應的人群中比較少見。

正畸治療中鎳的使用

¤¤在正畸治療中鎳是最常用的金屬之一，是不銹鋼絲、超彈性和形狀記憶弓絲的組成成分。在所有奧氏體不銹鋼合金中均含有鎳以穩定奧氏體結構。鎳的含量在不銹鋼絲中達8%～12%，在鎳鈦（Ni-Ti）和含銅鎳鈦絲（Cu-Ni-Ti）中達55%～65%。弓絲和托槽的金屬成分在不同品牌間存在少量差異。

牙科合金中鎳的釋放腐蝕，實驗室研究

¤¤通過腐蝕或機械磨損，在合金分解前就會從正畸裝置中釋放金屬離子進入唾液，對正畸固定矯正器的顯微鏡檢查顯示口內戴用10個月后，所有的口內金屬裝置中均出現了腐蝕。一些研究報道了在不同的實驗條件下牙科合金中金屬離子的釋放體外，實驗結果與臨床的相關性還需商榷，因為人工的實驗條件不能模擬口內的真實情況。但實驗室的研究能夠清楚地說明材料的物理特點，如表面結構、pH和對牙科合金的腐蝕性有顯著影響的表面氧化層的情況。已經明確的是金屬表面的鈍性氧化膜能夠減少磨損時的腐蝕率，拋光、pH低和氯化物含量高的液體能夠通過減少鈍性氧化膜而增加腐蝕。不同種金屬的焊接處易發生腐蝕，尤其是不同合金間的焊接點更易于腐蝕。通常牙科合金的腐蝕性取決于一些物理和環境因素，如鎳含量，但并沒有直接比例關系。

¤¤由于體外實驗中建立腐蝕模型方法上的限制，使體外實驗的結果不能直接推導到臨床應用。實驗證實口內的正畸矯治器存在腐蝕（圖10.1）（見下述），如治療中出現的粘結材料和牙齒表面的著色就與托槽底板下縫隙的腐蝕有關。一些學者還提出著色不僅見于粘結劑，也見于牙釉質。

圖10.1 重復使用的托槽。其顏色的改變提示金屬性能的變化。

¤¤一些實驗室研究模擬全口粘結正畸托槽，評估平均每日金屬的釋放量，鎳和鉻分別是40μg和36μg，顯著低于美國人平均每日從飲食中的攝入量（300～500μg鎳和5～100μg鉻）。丹麥人每日從飲食中攝入的鎳低于美國人，正常飲食60～260μg/天，高鎳飲食70～480μg /天。

¤¤體外研究已經證實了鎳離子的細胞毒性，如限制細胞株的增殖，而體外實驗中鎳離子的濃度遠高于體內。當鎳離子濃度與臨床近似時，能夠影響人口腔上皮細胞炎癥介質的釋放，激活單核細胞和內皮細胞，抑制或促進內皮細胞間粘附分子的表達。這些發現的臨床意義迄今還不清楚。

正畸患者體液中的鎳

唾液

¤¤雖然大量的體外實驗已經研究了正畸合金的腐蝕性能，但在正畸治療中矯治器在口內環境中的腐蝕性能卻知之甚少。腐蝕產物可以直接通過口腔或胃腸道黏膜吸收。而口腔黏膜對于正畸患者而言是防止口內裝置機械刺激的保護性屏障（圖 10.2）。

圖10.2 嘴唇上有明顯的固定矯正器的印跡，顯示矯正器與口腔黏膜有密切接觸。

¤¤由于唾液的分泌是持續不斷的過程，因此研究唾液中金屬離子的含量是十分復雜的。一些眾所周知的因素如溫度、唾液的質和量、菌斑、食物和飲料的理化性能，口腔的健康情況都可能對結果產生影響。此外，一些生理變量如一天中的不同時間，一般的健康狀況，飲食和唾液流速也有顯著的影響。因此學者們認識到在分析唾液樣本中的金屬成分時，個體間及個體內部的變量實在太多。盡管研究方法比較有限，還是有一些學者研究了正畸患者唾液樣本中金屬離子的水平，發現治療初期唾液中金屬離子的含量增高，隨治療時間的推移逐漸降低。另外的研究卻發現在戴用和沒有戴用正畸矯正器的人群間，唾液中金屬離子的含量無顯著性差異。有學者提出假設，在口腔環境中金屬的表面會形成一層鈍化膜，減少了金屬離子的釋放。

¤¤有關唾液中鎳和鉻的濃度大多數的文獻均認為在個體間及個體內部影響因素很多，唾液樣本以及試驗的過程沒有完全的可靠性，因此關于體內正畸矯正器釋放的金屬離子量迄今沒有確定的結論，似乎少于每日通過飲水和食物攝取的量。

血液/血漿/尿液

¤¤口內合金的金屬離子釋放到唾液中，吞咽后是否會在血液和器官中聚集受到大家的普遍關注。一些研究試圖闡明正畸患者的血液或血漿中是否含有矯正器中的金屬離子，在這個研究領域中的研究結果也是相互矛盾的。一些研究結果顯示戴全口固定矯正器的患者治療前后血液中的鎳均未達到可測劑量，另一些研究結果顯示經過2年正畸治療，患者血漿中鉻的含量顯著增高，鎳的含量有增高趨勢，但沒有統計學意義，鉻含量增高的幅度遠低于中毒劑量，其對免疫系統的影響還不清楚。

¤¤對18名正畸患者的研究顯示，戴用正畸矯正器2個月后，尿液中鎳含量有顯著增高，但這個發現的生物學意義還不清楚，仍需要深入研究。

臨床影響因素

磨損/摩擦

¤¤刷牙可以顯著增加合金中金屬的釋放，尤其是非貴金屬合金和使用牙膏的情況下。雖然這些研究的對象并不包括正畸合金，但令人感興趣的是正畸患者使用牙膏刷牙時金屬離子的釋放會全面增加，尤其是從鎳基合金中。雖然實驗室的研究結果可能和臨床的真實情況有出入，但建議使用鎳基合金時，用粗糙度低的牙膏刷牙比較好。有學者提出假設，鎳基合金中鎳的高釋放可能是由于刷牙時合金表面的保護性氧化層缺失。刷牙會對口內矯正器產生機械性刺激，如弓絲的移動、托槽和結扎絲間的摩擦，都可能會加速腐蝕，進而加速矯正器中金屬離子的釋放。

重復使用

¤¤重復使用的托槽釋放更多的金屬離子，這可能是由于托槽受到的為了去除托槽底板粘結劑的熱處理。有假設提出焊接，合金的多孔性和合金成分的顆粒大小在不同的品牌中有所不同，也有報道不同品牌托槽間結扎翼和底板材料存在不同。由腐蝕和重復使用產生的鎳釋放可以發生在表面下方5～10μm。

來源:多爾特 口腔領航