【專論】髁突骨折與顳下頜關節強直臨床治療與研究進展

2015年11月21日在京召開了全國第二次髁突骨折及關節強直專題研討會，來自22個省、直轄市近150位醫師參會，來自北京大學口腔醫學院、上海交通大學口腔醫學院、武漢大學口腔醫學院、第四軍醫大學口腔醫學院和中國醫科大學口腔醫學院的13位專家做了專題報告，并就共同關注的問題進行了熱烈討論。與全國第一次專題研討會(2009年)相比，本次會議的內容更加深入，涉及面更廣，理論和技術創新點更多，較客觀地反映了近年來國內在髁突骨折和關節強直治療與研究方面的進展。

一、兒童髁突骨折

成人髁突骨折的治療目標是恢復骨折前咬合關系，兒童髁突骨折的治療重點是防止發生關節強直和消除對下頜骨生長發育的干擾。治療原則上，后者仍堅持以非手術治療為主，下頜運動功能恢復優先于恢復咬合關系；時間上，強調傷后兩周內開始治療的重要性，急性期后應盡早配戴全牙列軟墊(持續3個月，墊厚度從3~5 mm逐漸減至1 mm)，同期下頜運動訓練(先張口運動，后前伸運動)[1]；要求追蹤復查1年以上，如出現偏頜或下頜后縮，需進行前伸咬合誘導；保守治療后，髁突形態、下頜骨發育、咀嚼肌肌電活動及下頜邊緣運動普遍存在異常，但功能狀態良好。

有專家報告了兒童雙側髁頸45°內彎骨折，一側手術、另一側非手術5年后的臨床結果，發現非手術側髁突高度明顯低于手術側，并產生相應的下頜偏斜畸形，研究者提出兒童嚴重內彎的低位髁頸骨折應手術治療，這一觀點得到了部分與會者的經驗性認同，這不同于傳統觀念和經典文獻[2]，還需要大樣本和遠期追蹤的研究證實。

二、髁突骨折手術

成人髁突骨折手術最常采用耳屏前入路、頜后經腮腺入路和環下頜角入路，與會者總結了三種入路的適應證、應用解剖和關鍵技術。專家提醒，耳屏前入路需識別顳中血管和耳顳神經，將其作為路徑標識。有專家描述了改良路徑方法，即將皮下切口位于顳淺血管前方，這樣可更好地顯露關節[3]。頜后經腮腺入路有兩種徑路，或經面神經上、下頰支之間，或經下頰支和下頜緣支之間。前者需切開腮腺前緣，適用于髁頸骨折；后者不必切開腮腺前緣便可直達髁頸下區域。

與會專家認為，關節盤的存在不僅對骨關節病的改建十分有利，對髁突骨折后恢復關節功能、減輕兒童下頜骨發育障礙、預防關節強直也非常重要。建議將關節盤復位納入矢狀骨折和關節手術的重要內容。會上報告了內鏡輔助下關節盤復位方法和開放術式的關節盤錨固定技術，引起與會者的極大興趣。

專家在報告中強調，矢狀骨折復位時不僅要保留翼外肌附著，還要注意勿損傷髁突關節面軟骨層。骨折塊最好用兩顆16 mm長螺釘做穿接固定，如僅固定一顆螺釘，術后可能發生骨折塊移位，需輔助頜間固定10~14 d。髁頸和髁頸下骨折用2.0小型板固定時，應按應力軌跡將接骨板放在升支后外緣，沿乙狀切跡固定第二個接骨板可有效獲得功能性穩定效果。有學者報告了3D打印或預制的髁突適形板和異形板，顯示出一定優勢。

采用內鏡輔助技術經口內入路復位固定髁突骨折可以避免面神經損傷和面部切口，主要適用于低位髁頸或髁頸下外移位骨折[4]。該術式操作空間有限、手術耗時長、接骨板不容易放置。報告人詳細講解了復位程序、直角鉆使用和骨折固定的技術要點，并通過不良病例解釋了該技術存在的潛在問題。

三、髁突與顳下頜關節重建

升支垂直牽引成骨是重建髁突的有效方法，主要適合于成人、全關節切除后的髁突重建及下頜升支良性腫瘤切除后所需的升支-髁突重建。下頜體水平牽引成骨可有效治療關節強直繼發的小下頜畸形和重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，手術分三期完成：Ⅰ期水平牽引延長下頜體，解除呼吸障礙； Ⅱ期關節成形，重建髁突；Ⅲ期正畸-正頜聯合治療，也可視情況將Ⅰ、Ⅱ期合并完成。多數患者通過治療可以獲得較滿意的咬合關系及容貌，有專家通過經典病例展示了相關技術程序和臨床應用[5]。

髁突穿入顱內是一種少見的關節損傷，1963至2012年的英文學術雜志共45例零散報告。依據髁突穿入顱內深度可分為半嵌入和全嵌入，依據是否與顱底發生骨粘連分為早期和晚期。治療方法包括：閉合復位、手術復位和截斷髁突。本次專題會一次性報告了3例不同損傷類型、采用不同方法治療的患者，同時建議如下診療方案：傷后時間< 4周，髁突半嵌入者采用局麻或全麻下閉合復位和功能訓練；傷后時間<4周，髁突全嵌入或以上方案失敗者采用手術復位和顱底修補；傷后時間>4周，髁突未與顱底骨粘連，可采用手術復位和顱底修補；傷后時間>4周，髁突與顱底發生骨融合，應采用髁突截斷術和關節成形術[6]。

下頜骨缺損常伴有髁突缺失，以往重建下頜骨很少考慮恢復關節結構和功能。會議報告了保留髁突、游離植骨和利用血管化腓骨重建髁突與關節的方法與效果，并提出：完善的髁突重建有助于恢復關節功能和咬合關系；髁突位置、形態和患者年齡是影響重建效果的主要因素；應用數字外科技術可提高重建髁突位置的準確性。長期隨訪結果表明，應用血管化游離腓骨瓣重建的髁突通過形態改建和位置調整，更趨向于正常髁突的形態和位置，在18歲以下的患者中表現尤為明顯。

四、創傷性顳下頜關節強直

在Sawhney關節強直分類的基礎上，學者們分別提出了兩種改良方案，其共同點是將Ⅱ型強直定義為分叉狀關節外側強直，手術切除外側強直骨球，保留內側殘余髁頭及假關節；不同點在于對待Ⅲ、Ⅳ型強直，一些專家主張將Ⅲ型強直描述為尚存在透射帶的全關節強直，手術采用全關節切除和髁突重建，Ⅳ型強直描述為全關節完全骨化(常伴有頜骨畸形)，需Ⅱ期手術正頜-正畸聯合矯治；一些專家將內側殘余髁突過小、不足以支撐假關節的Ⅱ型強直定義為Ⅲ型，并將所有全關節強直均歸為Ⅳ型[7]。

據文獻報告，采用人工髁突和關節窩假體進行半關節或全關節置換是防止關節強直復發的最有效方法，尤其適用于復發的強直。本次會議上，有專家展示了髁突假體植入半關節置換5~7年后效果，發現來自關節窩的骨痂持續增生將假體髁頭包繞，限制了髁突運動，髁突假體治療關節強直的遠期效果遭到質疑，建議改用全關節置換。

頦部伴雙側髁突矢狀骨折是一種特殊的骨折，其關節損傷特征是：內髁骨折塊連同關節盤向內側移位，外髁1/3向外上移位，同時撞擊顳骨關節窩致外側損傷。這種損傷環境極易繼發關節強直，因為關節盤移位使關節失去了阻擋強直形成的屏障，關節窩外側與髁突殘端是兩個骨創面，兩者間緊密接觸構成了強直的骨融合基礎。臨床上在未復位髁突的情況下僅固定頦部骨折，使強直發生的可能性增加。對于這種骨折需采取積極的手術治療，先復位髁突及關節盤，再復位頦部骨折，并實施有效的下頜骨寬度控制性固定。

2009年的研討會上曾對創傷性關節強直的發生機制進行深入探討，近幾年的研究取得顯著進展。目前認為，矢狀骨折是導致關節強直的危險類型骨折；關節盤移位是關節強直形成的關鍵因素、但不是唯一因素；關節窩軟骨層下損傷可以促使骨性強直發生；強直患者的殘余張口度與骨球鈣化程度和透射帶有關，與骨球大小無關；強直骨球內的透射帶中含有間充質干細胞，可能是強直骨球持續增生的發生源[8]；透射帶內及其下方強直骨內間充質干細胞的成骨活性低于正常骨髓間充質干細胞，破骨細胞活性也低于正常骨組織[9]；創傷性關節強直在發生環境、臨床病程、組織學表現和分子生物學特點上都類似于"肥大性骨不連"，這是一種新的假說。

五、數字外科技術在關節外科的應用

會議報告表明，數字外科技術在關節外科具有廣泛的應用前景，可以顯著提高手術的安全性和治療效果。導航引導下可以準確切除Ⅱ型強直的外側骨球并保留內側假關節，可以最大限度地切除Ⅲ、Ⅳ型強直的顱底和外耳道前方的骨球病變。

伴有頜骨畸形的Ⅳ型強直由于張口受限致術前不能取牙模，限制了模型外科，頜骨畸形的矯治必須在解除強直、獲得穩定的關節功能后再實施。應用數字板可將兩次手術合并為一次完成，顯著縮短了療程。將該技術用于兒童關節患者植骨重建髁突，可以通過數字板將下頜骨引導至前伸開口位進行預留量植骨，改善了頜骨畸形防治效果，具有顯著的技術創新性[10]。

導航及內鏡技術聯合經口內入路髁突骨瘤切除、髁突肥大高位切除和同期升支垂直截骨髁突重建[11]。其優點體現在有效保存正常部分的髁突、避免面頸部皮膚瘢痕、避免損傷面神經。但該技術操作有一定難度和風險，需要提前學習，還需要配套相應軟件和特殊器械

來源：口腔空間