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【專論】齲病新理念及研究方向

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人氣：-發表時間：2015-09-07 17:40【大 中 小】

轉：中華口腔醫學雜志

【專論】齲病新理念及研究方向

齲病是一種由細菌引發的感染性疾病。致齲菌在代謝過程中產生酸性物質，從而溶解和破壞牙體硬組織[1]。齲病是一個連續性的、脫礦和再礦化交替變化的病變過程[2]。 齲洞是疾病發展的結果，不是診斷的標準。長期以來，研究者們不斷從微生物、唾液、牙齒礦物質成分、牙齒的超微結構、發展過程、脫礦和再礦化過程以及影響再礦化的因素等方面定義和研究齲病病變[1-4]。本文將對齲病的新理念及研究方向進行概述。
1、早期齲病
齲病破壞的第一個牙體組織就是釉質。釉質是一種非活性組織，95%以上是礦物質，由排列緊密的羥磷灰石晶體組成，基本結構包括釉柱和釉間質，晶體之間含有水分。正常的釉質呈半透明、玻璃樣外觀，有光散射時呈白色，如果釉質不透明，一般與多孔和干燥有關。早期釉質齲常表現為白堊色點或斑塊，表面無缺損，這是人類肉眼就能觀察到的最早表現，也是齲病的新概念[5]。齲病的發展是從初期的釉質表面下可逆性脫礦開始，到后期的不可逆性齲洞形成。在偏光顯微鏡下，早期釉質齲一般為錐形，從表層到里層可分為 4 層：表層、損害主體層、暗層和透明層[2]。
早在 1910 年，有研究者將有白堊色斑塊的牙齒放入唾液內，5 至 14 d后發現牙齒上的白堊斑消失了，這就表明口腔內存在自然再礦化的現象[6]。在正常狀態下，牙齒表面的脫礦和再礦化過程保持著平衡，這個平衡始終存在于人的一生中。由于受到食物、口腔衛生和牙體組織成分等影響，這個平衡可以在不同時間向不同方向傾斜。例如食物中糖含量增多時，平衡就向脫礦方向傾斜。脫礦時，菌斑中的致齲菌分解碳水化合物（如蔗糖）產生有機酸。這些有機酸通過釉質晶體間的水、蛋白質和脂肪構成的擴散通道擴散進釉質，在釉質的薄弱部分攻擊羥磷灰石晶體，磷酸鹽和羥基離子被氫離子取代，導致磷灰石的進一步溶解，鈣和磷酸鹽等礦物質喪失至外環境中。只要不斷有酸的產生， 脫礦過程就能持續進行[3]。最終導致晶體結構的廣泛崩潰，形成齲洞。
然而，脫礦是一個非連續過程，脫礦的同時也可以發生再礦化。牙齒再礦化不僅發生在齲病的早期，在齲病進展過程中也可以有再礦化。再礦化是指包括使鈣、磷和氟等其他礦物沉積于正常或部分脫礦的釉質表面。氟離子吸附鈣離子和磷酸鹽離子，從而在釉質表面形成氟磷灰石樣物質[2-3]。這種物質比釉質原來的羥磷灰石溶解性低，能夠抵御酸的侵蝕。這些鈣、磷和氟離子可以來自唾液，也可以是外源性的。因此，在形成齲洞之前的早期齲階段，往往可以通過再礦化等治療性干預靜止或逆轉病程，而不需要進行破壞性的干預。
早期齲病的臨床診斷分為兩種：視覺診斷和儀器診斷。視診時，為避免覆蓋唾液的折光現象，需要先清潔并吹干牙表面，在良好的光線下，觀察白堊色斑的存在。為避免破壞表面再礦化層，盡量不用尖探針劃探，以防止破壞礦化層。儀器檢測包括X 線診斷和激光熒光診斷。X 線適用于鄰面早期齲的診斷，多用于HE翼片及根尖片。新的診斷方法包括激光熒光齲檢測儀（如 DIAGNOdent）檢測、定量光導熒光法和電阻法等[7-8]。 激光熒光齲檢測儀是目前臨床常用的早期齲診斷儀器。通過激光照射牙面后產生不同程度的熒光，讀取顯示屏上的數字，從而判斷齲病的進展。
視覺診斷及儀器檢測雖有助于提高齲病臨床診斷的準確性，但對于早期齲病的診斷， 臨床上仍存在盲點。首先，對于釉質表面的白斑病損，僅通過臨床檢查難以明確鑒別診斷早期齲病或釉質缺損；其次，對于部分齲損，僅憑臨床診斷難以鑒別病變處于活躍期還是靜止期；再次，對于齲病的記錄，目前學術界仍存在多個不同的記錄方法及評價系統，如在齲病流行病學調查中廣泛使用的世界衛生組織（WHO）診斷標準以及目前在齲病臨床研究中常用的國際齲病檢測和評價系統（international caries diagnosis and assessment system， ICDAS） 指數。WHO 的診斷標準僅納入了病變已明顯侵入牙本質層的齲損，而早期齲損則并未被納入[9]。為了更準確地記錄齲病動態發展的各個階段， 際齲病研究專家在前人齲病診斷標準的基礎上，于2002年制定建立了ICDAS[5]。ICDAS 指數的計分標準分為 6 級：0級：健康牙；1級：干燥后可見釉質改變；2級：明顯的釉質改變；3級：局部釉質崩解（未暴露牙本質）；4級：下方的牙本質有深的陰影；5級：明顯齲洞伴有牙本質暴露；6級：大面積齲壞。由于齲病臨床診斷標準的不一致性， 導致了目前眾多齲病研究之間缺乏可比性。在未來的齲病研究進展中，亟需探索制定出一套適用于流行病學調查、臨床研究及教學等各方面需求的齲病定量測量和記錄方法。
2、氟化物防齲
齲病的預防有多種方法，如刷牙及使用牙線清除菌斑、使用木糖醇等糖代用品以減少糖攝入量、氟化物防齲以及窩溝封閉等。眾多針對齲病的預防措施中，又以氟化物防齲應用最為廣泛。氟化物防齲分兩個類型：全身用氟和局部用氟。早在1930年代，Dean[10]就發現了氟化物與齲病的發生有著重要的聯系。全身用氟中最為常見的是飲水氟化，即根據當地的原水氟濃度、氣候以及飲水量將飲用水的氟濃度調整至最適宜水平。其次還有食鹽氟化、牛奶氟化及氟片等形式的全身用氟。局部用氟是將氟化物制劑直接用于牙表面，通過局部作用預防齲病。目前局部用氟以含氟牙膏、含氟漱口水、含氟凝膠、氟化泡沫以及含氟涂料為主。其中，含氟牙膏在世界范圍內的廣泛應用是齲病在過去幾十年里患病率下降的主要原因之一[11]。目前，我國市場上含氟牙膏的生產和銷售也已占到相當大的比例[12]。含氟牙膏中的氟制劑主要有單氟磷酸鈉、氟化亞錫、氟化鈉以及氟化胺 4 種，其氟濃度多在1 000～1 500 mg/kg。含氟凝膠、氟化泡沫及含氟涂料由于其氟濃度高，應在專業人員指導下應用 。
半個多世紀以來，對于局部用氟的防齲效果一直有大量的臨床實驗研究。Marinho 等[13]在對局部用氟的防齲效果的系統評價中，回顧了144 篇局部用氟的臨床研究報道， 并對其中133篇臨床研究的數據合并進行 Meta分析，結果顯示局部用氟防齲的總體預防效應估計值（prevented fraction，PF）為 26%，且其防齲效果不受氟化物接觸史的影響。同時他們也發現氟化物的防齲效果與其氟濃度水平成正比，氟化物濃度越高，防齲效果越好。此外，患者的基線患齲率越高，接受局部用氟后的防齲效果也越好。
氟化物的防齲機制主要是降低釉質的溶解度、促進釉質的再礦化以及影響致齲菌的代謝活動。氟離子可與釉質表層的羥基磷灰石發生反應，取代羥基離子而形成溶解度較低的氟磷灰石，在釉質表面形成抗酸表層，降低釉質的溶解性[14]。研究也表明，低濃度氟化物可以抑制釉質脫礦并促進其再礦化。同時，菌斑內細菌在生長、繁殖過程中可從環境中攝取氟，當菌體內的氟達到一定濃度時，氟可抑制菌體內酶的活性，從而抑制細菌對葡萄糖的攝取及產酸能力[3]。
雖然氟化物防齲技術已經在世界范圍內得到廣泛認可，但其臨床應用仍存在許多問題需要進一步研究探討。目前臨床使用的氟制劑種類繁多，不同形式的制劑均有其優點和不足之處。如何開發出一種最佳形式的氟化物及其載體，使其能滿足臨床應用的各個方面的要求，還有待進一步研究。同時，對于含氟凝膠、氟化泡沫及含氟涂料等氟制劑的最佳氟濃度和使用頻率，目前學術界尚無定論，需要在未來的研究中進一步探索。此外，氟化物在應用中的潛在不良反應也不可忽視。目前針對局部用氟防齲功效的臨床研究多集中于學齡兒童及青少年的恒牙，而對于氟化物在低齡兒童及老年人中的應用效果及潛在的不良反應還需要進行更深入的研究。
3、菌斑細菌與齲病
牙面菌斑的存在與齲病的發生發展密切相關。牙菌斑內致齲菌的產酸代謝活動是齲損產生的直接原因。牙菌斑的形成是一個連續的過程。牙面清潔后30～60 min就已有無結構團塊形成，即為獲得性膜，隨后細菌開始沉積于獲得性膜表面形成牙菌斑。最初附著至牙面的細菌為球菌，多出現于牙面清潔后12～24 h內，24 h后開始有絲狀菌及桿菌出現，1至2周后牙菌斑發育成熟，絲狀菌比例增加，形成柵欄結構，但仍有大量球菌附著其間[15]。口腔內存在多種致齲菌，其中與齲病的發展關系最為密切的是變形鏈球菌及乳酸桿菌。在可發酵的碳水化合物中，這兩種細菌都能快速產酸，而其自身又均可耐受酸性環境，這樣的生物學特性使其擁有較強的致齲性[16]。有研究表明，變形鏈球菌在齲病的初始階段發揮了重要作用，而乳酸桿菌則與處于活躍期的齲損密切相關 [17]。 
由于口腔微生物與齲病的密切聯系，通過檢測口腔唾液鏈球菌的水平即可反映個體的患齲現狀并預測未來的患齲趨勢。目前市場上已有便于攜帶、操作簡單快捷的檢測口腔致齲菌水平的試劑盒，可通過收集患者唾液于試紙上即時讀取顯示結果[18-19]。
對牙菌斑的研究至今已有近百年的歷史，細菌在齲病發展中的重要作用也已廣為熟知。口腔中牙面菌斑的存在是不可避免的，但如何能將菌斑水平控制在可接受的范圍內并改變菌斑中的細菌構成從而達到預防齲病的目的則有待更進一步的研究。此外，良好的個人口腔衛生護理在齲病的防治中也十分重要。目前，常見的個人口腔護理主要包括刷牙，使用牙簽、牙線及漱口水。研究表明，這些個人口腔護理方法的單獨使用并不能完全有效地清除牙菌斑[20-22]。如何建立一套行之有效的個人口腔衛生護理方法以防治齲病還需要進一步的探索。
4、飲食和齲病
齲病的病因模型中，飲食是不可或缺的一個環節。致齲菌的產酸代謝只有在碳水化合物存在的情況下才能進行。相對分子質量小的單糖和雙糖，能迅速滲入牙菌斑內，被細菌直接利用，因此其致齲性較強，其中尤以蔗糖為甚。其他糖類如葡萄糖、果糖、乳糖等也可被細菌利用，但致齲作用較蔗糖弱。復合碳水化合物如淀粉類食物由于其相對分子質量大，不易滲入菌斑，也不能立即作為底物被細菌直接利用，因此危害性較小分子碳水化合物小。另有部分碳水化合物如山梨醇、木糖醇等則由于很難或不能被細菌利用進行新陳代謝產酸致齲而被作為防齲的糖代用品使用 。
大量流行病學調查研究均已證明飲食與齲病的發生密切相關，特別是嬰幼兒的乳牙齲更是主要由不良的喂養方式所致[23]。有學者嘗試通過口腔衛生促進項目強化公眾的口腔衛生觀念，以改變人們的飲食習慣及家長的喂養方式。但眾多的研究表明，簡單的口腔衛生宣教僅能短期內提升公眾的口腔保健意識，并不能達到長期行為改變的效果[24]。在未來的齲病預防研究中，探索出一套有效的教育模式以幫助公眾建立健康飲食習慣極為必要。目前市場上的糖代品雖品種繁多，但由于自身的物質特性，如甜度較低、易于結晶及具有一定的耐受性等，其應用尚具有一定的局限性，有待進一步的研發改進[25]。
5、唾液和齲病
牙齒長期浸泡于唾液中，唾液的分泌量及其成分對齲病的發生發展有重要的影響。 正常的唾液分泌對口腔有清潔作用，可維持口腔恒定的中性環境。唾液中的鈣磷濃度及氟含量對牙釉質有再礦化作用，同時唾液里的黏蛋白和免疫球蛋白則有抑菌作用。唾液量減少時，緩沖能力減弱，細菌數量明顯增加。唾液分泌率的降低被視作誘發齲病的關鍵因素。臨床研究發現，口干癥、唾液腺腫瘤以及頜面腫瘤術后放療的患者齲病發病率都會顯著上升[26]。
模仿人體唾液配制的人工唾液具有潤滑、潤濕及再礦化作用，被用于治療各種口干癥[27]。但唾液的自然分泌是一個動態變化的過程，受進食、咀嚼、時間、年齡等諸多因素的影響。如何合理地利用人工唾液，使其最大程度地模擬唾液的生理分泌，達到抗齲效果，還需要在臨床治療中進一步探索。

人群預防齲病

齲病的控制應以預防為主。齲活躍性檢測旨在通過綜合分析多種齲病危險因素，預測齲病的趨勢[28]。針對不同齲活躍性人群，采取不同的預防措施，使預防工作更有重點。齲病是一種多因素所致的疾病，其預防也必須通過多種途徑采取綜合性的措施才能取得較為理想的效果。針對齲病的病因模型中的 3 種主要因素，預防措施主要可分為控制菌斑、調節飲食及降低宿主的易感性。菌斑控制方法主要分機械方法和化學方法。 機械性措施主要包括刷牙、使用牙簽、牙線及牙間隙刷。化學方式是指通過藥物達到菌斑控制的目的，如含有氯己定成分的漱口水等。調節飲食一般可從以下 3 個方面著手： 限制蔗糖及其制品的攝取；使用非致齲性的糖代用品，如木糖醇、山梨醇等；使用食品添加劑防齲，如在牛奶、食鹽中加入氟化物。降低宿主的易感性主要是通過改變牙面形態，增強牙齒抗齲性實現。前者如窩溝封閉，后者如局部涂氟。
齲病的發生發展不僅僅是個體因素作用的結果，同時也受到外在的自然因素和社會因素的影響[29]。因此，齲病的預防不能僅停留在個人口腔衛生健康的層面，更應上升到社會醫學的層面。動員政府部門和全社會的力量，制定相應的公共衛生政策，實施齲病預防的社區保健項目，營造有利于口腔健康的環境，提高人們的口腔健康意識和自我口腔保健的能力。齲病的防治任重而道遠，需要口腔醫務工作者在未來的工作中不斷地研究探索。

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