目錄：

PART 1. 拔牙后植入種植體-早期種植、輪廓擴增、GBR三位一體（Prof. Daniel Buser）

PART 2. 骨再生對種植成功的影響（宮蘋教授）

PART 3. 基于咬合關系的骨增量方法選擇（王佐林教授）

*排名不分先后，根據大會演講順序編制。

PART 1.

拔牙后植入種植體：早期種植、輪廓擴增、GBR三位一體

（Prof. Daniel Buser）

Prof. Buser認為在前牙美學區植入種植體是要滿足一定位置要求的。時機的選擇對于最終治療結果是很重要的，例如何時去種植，何時去修復和負載種植體。

（Prof. Daniel Buser進行精彩發言）

我們最初的治療目標是從美學和功能的角度能看到成功的療效，長期穩定的美學結果，在愈合和行使功能期間降低并發癥的發生。然后我們二期的目標是減少手術次數，降低可能發生的疼痛和疼痛的發生率，縮短愈合和治療的周期。

Prof. Buser提到了影響拔牙區種植療效的幾個因素，包括手術醫生、病人，手術方法、生物材料。他推薦我們學習ITI Treatment Guidelines：Implant Placement in post-extraction Site。外科醫生受到他所受的教育，本身的技能和經驗的影響；病人因素受到解剖因素、吸煙等方面的影響。手術方法包括即刻種植、早期種植和延期種植。生物材料包括屏障膜、種植體和骨充填材料。

教授認為種植手術成功的三個關鍵因素包括：

在正確的修復位置植入種植體。以修復為導向引導種植位置，種植體必須獲得初期穩定性

最重要的是種植體必須完全被骨包繞。在美學區，種植體唇側骨壁厚度必須大于2mm，萬一出現骨缺損就行GBR種植的周圍必須要有角化粘膜包繞

教授建議我們要對組織生物學的充分理解，包括理解生物學寬度的概念，拔牙后牙槽嵴的改建，骨缺損的生物型。教授提到了兩篇著名文獻研究結果，在Prof. Araujo的研究中拔牙后在牙槽嵴唇側位置，垂直向骨量下降大于2.3mm。在Dr. Engel的研究中，通過CBCT檢查發現，美學區拔牙后，當唇側骨壁厚度小于1mm，有顯著的垂直向骨吸收；當唇側骨壁厚度大于1mm，垂直向骨吸收很小。眾多研究表明上前牙唇側牙槽骨壁厚度是0.6-0.8mm，厚的唇側骨壁很少（<10%）；由于束狀骨的吸收，必然會發生顯著的垂直向骨吸收。因此教授認為由于上前牙區大部分都是薄骨壁生物型，吸收的骨必須由骨增量來補償，所以大部分前牙病例都需要骨增量手術。

教授回顧了四個種植時機：拔牙后即刻，4-8周，12-16周及六個月以上。三種種植方式：即刻種植，早期種植和延期種植。在他的經驗里，前牙區大部分病例都適用早期種植。

即刻種植的一個并發癥是牙齦退縮。如果沒有把握好適應證，即刻種植有20-30%幾率發生牙齦退縮（>1mm）。Prof. Buser給出的建議是病例的選擇對于即刻種植來說是關鍵，需要做不翻瓣手術和即刻修復體來使病人舒適。同時我們需要至少5年以上的CBCT數據來印證即刻種植的長期效果。早期種植適用于薄的或者有缺損的骨壁，在獲得一個正確的3D種植體位置的同時還可以獲得足夠的初期穩定性。Prof. Buser在GBR技術中選用兩種骨充填材料是因為自體骨的促進新骨形成，促進成骨能力最強，而DBBM的吸收率低，空間維持能力最好。自體骨在骨基質中包括各種生長因子，而各種生長因子在不同時期起到不同的作用。在早期TGF-β促進細胞增殖，而在后期BMP-2刺激細胞分化。他給出的建議是為了在骨增量手術中獲得最大再生的效果，使用自體骨是關鍵。他展示的早期種植的病例在3年、5年、10年的隨訪中具有很好的結果。

教授展示了一項關于骨增量的10年的隨訪研究。從目前的結果來看，種植體的成功率是100%，骨增量的成功率是95%。70%的病人唇側骨壁高度是高于種植體頸部水平的，25%的病人唇側骨壁高度低于種植體頸部，只有5%的病人唇側骨壁是喪失的。只有一個病人有中度的牙齦退縮，在美學區的治療效果都是令人滿意和穩定的。

最后Prof. Buser強烈建議在薄的或有骨缺損的骨壁情況下，進行唇側骨壁的重建，因為這對美學修復效果很重要。早期種植和牙槽骨外形的骨增量技術中兩種關鍵的覆蓋材料是自體骨屑和DBBM，自體骨屑在血凝塊中釋放生長因子，因此被稱為骨誘導媒介，而DBBM有低吸收率并能提供長期穩定性。手術常規使用可吸收膠原膜。我們的長期穩定種植目標是30年以上，為了獲得長期的成功，我們需要病人有好的衛生習慣，不吸煙或者少抽煙。為病人制定支持護理計劃。

PART 2.

骨再生對種植成功的影響

（宮蘋教授）

宮蘋教授闡述了骨再生的目的：1.獲得容納種植體的基礎（骨質、骨量）2.種植體長期存留和功能保證（骨再生、改建）3.咬合關系及面部外形（牙、種植體、頜關系穩定）。

（宮蘋教授進行精彩發言）

對于骨再生，在種植方面主要針對骨量不足、骨缺損。她認為牙種植成功的關鍵在于植入體材質和結構、生物和機械相容性、治療方案和植入法的正確、可靠。骨量不足常見原因有以下兩個方面：1 先天性：遺傳性疾病（外胚葉發育不足、埋伏牙、上頜竇過度氣化等）；2. 后天性：外傷、牙周病、占位性病變、骨質疏松、代謝疾病（糖尿病等）、老年性骨吸收感染、拔牙創處理不當等。針對不同原因，我們要做骨再生的時候，針對的處理、方法和效果都是不同的。

宮蘋教授認為骨是種植體獲得初期穩定性及長期穩定、力學支持的基礎本體。對于我們外科來說，不管是做何種骨增量手術，都是為了創造和維持空間。除了空間增量，還需要相應的骨替代材料對空間做出支撐。關于骨替代材料，有以下幾個作用：支撐屏障膜，維持成骨空間；穩定血凝塊，形成新骨生成支架；引導骨原細胞和血管原細胞長入；穩定維持新骨輪廓；自身骨改建，與新生骨組織完美整合。

宮蘋教授分享了華西的課題組的最新研究結論。感覺神經支配是調控骨穩態的重要環節。

她們課題組發現：

下牙槽神經參與下頜骨骨代謝平衡的維持，在生長發育中最顯著

微創截斷大鼠下牙槽神經后骨組織密度降低，骨小梁骨量及厚度降低 

感覺神經可通過分泌神經肽αCGRP調控成骨程血管偶聯

局部緩釋αCGRP的骨替代材料可促進血管化功能性骨再生

宮蘋教授引用最近的一篇研究文獻，骨質量對骨再生影響的研究中，III類骨和I類骨相比，有更多的增生細胞，新骨形成和骨改建活躍，并且種植體整合較快。I類骨不利于骨再生。

如何有效的保存骨量，宮蘋教授介紹了她們的一項關于小直徑種植體的多中心研究。該研究報道了小直徑種植體在下前牙的應用，并隨訪了兩年，其效果是肯定的。

之后，宮蘋教授介紹了一例復雜病例。該患者是女性，先天多牙缺失，未行義齒修復。無口腔頜面外科其他系統性異常癥狀。制定的治療計劃首先是骨增量手術：雙側上頜竇外提升術，同期GBR，延期種植；下頜Onlay自體骨移植，同期GBR，延期種植。咬合重建，恢復面下1/3垂直距離，種植修復。最終患者對修復效果滿意。

宮蘋教授認為骨組織的關注點和關鍵點就是骨組織（皮質骨、松質骨）與種植體界面關系。她認為缺牙區骨再生的研究方向集中在

激活缺牙區骨相關干細胞的生物活性，以促進骨再生；

開發新的種植體，從根本上減輕骨-種植體結合界面的應力，以促進骨再生。

PART 3.

基于咬合關系的骨增量方法選擇

（王佐林教授）

王佐林教授認為咬合是種植最重要的危險因素之一。咬合和種植的關系有三個：1. 增加骨組織支持；2. 改善力傳導方向；3.減小力的大小。

（王佐林教授進行精彩發言）

在所有的種植修復過程中，最后影響的是種植體和骨的結合關系，咬合力也是一樣，咬合力過大，往往是由于早接觸或者咬合干擾造成，表現在種植體上就是種植體周圍骨吸收。咬合力方向的改變也會導致種植體周圍骨吸收。相對過大，咬合力正常，種植體支持力不夠，這可能是由于種植設計或者其他條件所導致，表現為種植體周圍骨組織吸收，或者發生機械并發癥如基臺螺絲折斷或上部修復體支架折斷。

種植體受力過大常見因素包括：

種植體數量不足

正中關系位咬合力過大

工作側咬合干擾

非工作側咬合干擾

頰舌向懸臂過大

種植修復中咬合的要求，目的是保證種植體周圍軟硬組織健康，防止上部修復體受力過大，避免機械并發癥。

具體要求包括：

種植義齒咬合力應沿種植體長軸傳導

避免對種植體施加側向力

避免種植義齒受力過大

避免過大游離臂

減小修復體頰舌徑

降低牙尖斜度

組牙功能合或或牙尖保護合

如何以咬合關系作為指導，進行種植設計，是我們貫徹以修復為導向完成種植修復的方法。參考其他義齒修復的力學原理來進行種植設計，包括：確定可能產出杠桿力的來源（前牙轉動軸，后牙轉動軸，近遠中向轉動軸，頰舌向轉動軸）；確定所要獲得的咬合類型；確定所需要種植體位置（理想種植位點，尖牙和第一磨牙作為優先考慮的位點，例如尖牙、第一第二前磨牙缺失，種植位點考慮尖牙，第二前磨牙，中切牙、側切牙、尖牙缺失，選擇中切牙尖牙作為位點）；確定植入區域骨組織的質。牙槽骨狀態分很多種，根據不同類型牙槽骨制定不同的種植修復方案。

種植設計考慮的咬合因素有覆頜覆蓋關系，咬合關系，咬合力，頜齦距離。在覆頜覆蓋關系中，主要考慮因素是減少側向力。頰舌向骨量良好時，種植體與修復體受力處于同一軸向內，頰側骨缺損時，種植體偏腭側，修復體形成懸臂覆蓋頰側牙齦，頰側部分修復體稱為種植體懸臂。

在前牙區，三維方向上準確的植入種植體是獲得美學種植修復的絕對必要條件。王佐林教授分享了他的幾個病例。在前牙區早期種植即刻修復病例中，牙尖交錯位無咬合，前伸位四個切牙均勻咬合。前牙缺失，骨量充足的情況下，前牙覆頜覆蓋控制在4mm以內，對側向力影響小。王佐林教授介紹根據目前隨訪時間至少為4-5年的數據可以總結出，Onlay植骨技術，牙槽骨劈開術和垂直引導骨再生后的骨量至少可以在4到5年內維持穩定。王佐林教授認為DO是糾正牙槽骨垂直骨缺損的有效且可靠的方法，DO可增加骨量，但不能修復改變修復骨的形態。王佐林教授認為Onlay植骨能恢復骨量，但不能恢復牙槽，不能恢復附著齦的寬度。

王佐林教授認為在后牙種植中沒有過多考慮美學修復，但是要考慮頜位關系，包括水平頜位關系。教授還介紹了頜骨關系不調的分類及相應臨床處理方法。種植體植入位點按照Misch全頜覆蓋種植義齒設計規范，理想位點包括中切牙選擇一枚，雙側尖牙各一枚，雙側第二磨牙根一枚，雙側第一磨牙遠中1/2各一枚。此外還要考慮種植體的選擇。

來源：WDTC