江義笛，汪成林，葉玲（通信作者）

口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，四川大學華西口腔醫院牙體牙髓病科  

[摘要] 再生性牙髓治療的并發癥是指在再生性牙髓治療過程中或后期隨訪時，發生其他疾病或問題，引起不利演變或不良后果。隨著方法的不斷發展、完善，再生性牙髓治療已經成為治療牙髓壞死的年輕恒牙的主要選擇之一。因此，再生性牙髓治療中存在的并發癥也應該受到關注，在選定治療方案時與患者充分溝通交流。

年輕恒牙由于外傷、齲病等而發生牙髓感染，可導致牙髓壞死、根尖周炎癥。由于牙根未完全發育，年輕恒牙根管壁薄、根尖孔粗大，給治療造成很大挑戰[1]。傳統治療方法包括根尖誘導成形術和根尖屏障術。根尖誘導成形術可以誘導根尖處形成鈣化屏障，但是需要多次復診和長期封藥。長期使用氫氧化鈣作為根管內封藥，可導致牙本質抗折能力下降[2]。根尖屏障術可以減少就診次數，但是不能促進牙根繼續發育[3]。Alobaid等[4]對治療年輕恒牙牙髓壞死的不同方法（氫氧化鈣根尖誘導成形術、根尖屏障術、牙髓血運重建術）的療效進行回顧性研究，結果發現雖然成功率相似，但牙髓血運重建術的并發癥發生率相對較高。

再生性牙髓治療通過化學消毒控制感染和干細胞調控誘導分化生成修復性組織，促進牙根繼續發育，重建牙髓功能[5]。理想情況下，再生性牙髓治療不僅可以解決疼痛、炎癥和根尖周病變，還可以形成具有免疫能力的組織，重構牙髓生物學結構和功能，促進牙根增長、牙本質壁增厚[6]。但是，再生性牙髓治療周期一般較長，過程中常常伴有并發癥的發生，如根管系統再感染、牙齒變色等，從而影響治療效果，甚至導致治療失敗。本文對再生性牙髓治療中可能發生的并發癥及處理策略進行綜述。

1、疼痛

疼痛反應是患者及其家屬最為關心的問題之一，可能會影響患者的依從性。再生性牙髓治療術中、術后都可能發生疼痛反應，需要在選擇治療方案時告知患者。

再生性牙髓治療使用消毒藥物進行診間封藥期間可能發生疼痛反應。Ding等[7]在研究牙髓血運重建術療效的過程中，發現2例患者在根管內放置三聯抗生素糊劑后發生疼痛。由于患者對所使用的藥物無過敏史，疼痛可能由感染未被控制、根尖持續炎性滲出導致，再次進行根管消毒和封藥可能會及時消除癥狀。牙髓血運重建術在刺激根尖出血時可能引起疼痛，因為使用的麻醉藥物不含腎上腺素，可能無法完全消除疼痛，因此應選擇具有良好滲透性的麻醉藥物以達到期望的麻醉效果[6]。

如果再生性牙髓治療失敗，患牙可能再次發生疼痛[8-9]，需要再次進入根管系統控制感染，緩解疼痛。值得注意的是，即使再生性牙髓治療解決了根尖周炎癥，疼痛反應仍可能發生。Torabinejad等[10]報道了1例應用血小板富集血漿（platelet-rich plasma，PRP）進行再生性牙髓治療14個月后以冷刺激痛為主訴就診的患者，影像學檢查顯示患牙根尖周炎癥消失、牙根繼續發育，結合臨床檢查診斷為可復性牙髓炎，而臨床和組織病理檢查均未能明確病因。由于患者監護人堅持要求根管治療或者拔牙，最終治療方案為根管治療。

2、根管持續或者再次感染

根管系統感染會激活炎癥反應，干擾干細胞的成牙向分化，導致根尖周炎和牙根發育停止[11]。根管系統的持續或者再次感染是導致再生性牙髓治療失敗的主要原因之一[12]。

治療過程中未充分去除根管內的細菌及生物膜，可能導致根管系統持續感染或發生再次感染。Lin等[9]報道了1例脫位后再植的年輕恒牙，因根尖區腫脹行牙髓血運重建術，術后癥狀緩解，16個月后再次出現疼痛和根尖區腫脹，組織學檢查發現根管內組織完全破壞，根管壁上細菌生物膜形成，牙本質小管內細菌侵入。Silujjai等[13]采用牙髓血運重建術治療的17例牙髓壞死的年輕恒牙中，3例因持續性感染、1例因再感染導致治療失敗。

在再生性牙髓治療中，冠方封閉材料的選擇會對冠方微滲漏以及感染的控制造成影響。Peng等[14]比較了三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）和玻璃離子（glass ionomer cement，GIC）作為冠方封閉材料在牙髓血運重建術中的療效，MTA組成功率（93%）高于GIC組（59%），失敗病例中有14例復發根尖周炎癥（MTA組1例，GIC組13例）。這14例患牙根尖周炎癥都曾表現過緩解，其中8例炎癥復發于牙根完全發育成熟后，表明根管內最初的感染已被清除，已有新組織形成；3例可能由冠方修復缺陷造成的冠方微滲漏導致。然而，也有冠方修復體完整的牙齒復發炎癥。在不考慮冠方修復情況的前提下，GIC組較MTA組炎癥復發率高，提示冠方封閉材料性能的重要性。

因感染導致的再生性牙髓治療失敗，可以嘗試其他治療方法，例如根尖誘導成形術、根尖屏障術、根管治療，也可以嘗試再次進行再生性牙髓治療。Chaniotis[15]報道了3例因感染導致失敗的再生性牙髓治療病例，分別采取MTA根尖屏障術、傳統根管治療術、再生性牙髓再治療，都取得了成功。

3、牙冠變色

牙冠變色是再生性牙髓治療中常見的并發癥之一。再生性牙髓治療的患者多為年輕患者，患牙多為前牙，牙冠變色嚴重影響美觀。

3.1 米諾環素的影響

米諾環素是三聯抗菌藥的成分之一，被認為是導致牙冠變色的原因之一。Kim等[16]在牙髓血運重建術中使用環丙沙星、甲硝唑和米諾環素進行根管封藥，觀察到牙齒變色；通過體外實驗驗證三種抗菌藥中只有米諾環素導致牙冠變色，即使使用牙本質粘接劑封閉牙本質小管，也只能降低著色程度，而不能阻止變色。

Nagata等[17]報道在再生性牙髓治療的23顆患牙中，觀察到13顆患牙出現牙冠變色，其中10顆使用三聯抗菌藥（甲硝唑、環丙沙星、米諾環素）作為根管封藥，3顆聯合使用氫氧化鈣與氯己定作為根管封藥。

為避免米諾環素導致的牙冠變色，有學者嘗試使用其他抗生素作為替代。Kahler等[18]使用阿莫西林替代米諾環素，與甲硝唑、環丙沙星聯合進行根管封藥，結果在16顆患牙中仍有10顆發生了牙齒變色。Chan等[19]使用頭孢克洛替代米諾環素，結果仍有超過一半的患牙發生牙冠變色。Dettwiler等[20]的體外實驗表明，即使使用不含四環素類藥物的抗菌藥糊劑，也不能保證牙齒顏色穩定。而同樣可以作為根管封藥的氫氧化鈣則較少導致牙冠變色[21-22]，治療過程中可考慮使用氫氧化鈣置于根管口以下進行根管消毒，以減少牙冠變色的風險。二聯、三聯抗菌藥等根管消毒藥物導致的牙冠變色可以嘗試通過內漂白改善[23]。

3.2 MTA的影響

MTA具有良好的生物相容性、封閉性和邊緣適應性，再生性牙髓治療中有85%的研究選擇MTA作為根管內冠方封閉材料[24]。然而，MTA會導致牙冠變色。

Kohli等[25]通過體外研究發現，灰色MTA和白色MTA都會造成牙冠變色。

引起MTA變色的機制尚未明確，可能影響MTA變色的因素包括MTA的成分、血液接觸、暴露于或混合某些沖洗劑（如次氯酸鈉）、暴露于熒光燈等[26]。

MTA導致的牙冠變色可以嘗試通過一些方法進行改善，或者采用其他生物材料。D'Mello等[27]報道了1例再生性牙髓治療后發生的牙冠變色，最為可能繼發于冠方封閉的白色MTA，通過去除部分MTA和內漂白得到了有效改善。Kohli等[25]的體外研究發現，生物陶瓷材料（如Biodentine）不會引起牙冠變色。Chaniotis等[15]在再生性牙髓治療中使用的冠方封閉材料為Biodentine，追蹤隨訪3年未發現明顯的牙冠變色。

牙冠變色是再生性牙髓治療中難以避免的并發癥，既不會造成牙冠變色又有利于牙髓再生的藥物和材料仍需進一步研究。在隨訪過程中一旦發現牙冠變色，可以考慮牙根形成后采取局部內漂白或根管治療后行內漂白以改善牙齒美觀。

4、髓腔鈣化

在再生性牙髓治療中，髓腔內常伴有牙骨質樣組織、骨樣組織的沉積，可能會導致髓腔鈣化[28-30]。

Becerra等[31]采用牙髓血運重建術治療了1例因畸形中央尖折斷發生牙髓壞死和根尖周炎的下頜前磨牙，第24個月的隨訪X線片顯示根尖周炎癥已愈合，錐形束計算機斷層掃描（cone beam computedtomography，CBCT）觀察可見近根尖孔處鈣化影像，該牙因正畸需要被拔除，組織學研究表明鈣化組織位于近根尖孔處根管中央，呈島狀，由帶有針狀牙本質結構的營養不良性鈣化構成。該報告從組織學角度證實再生性牙髓治療后牙髓鈣化的發生，并提出可能與干細胞的來源有關。

Farhad等[32]認為再生性牙髓治療中形成的組織可能不同于正常牙髓組織，可能會導致髓腔不可控制的鈣化，結果造成臨床意義上的成功而生物學意義上的失敗。Farhad等報道了1例外傷導致牙髓壞死伴根尖周炎的左上切牙，經再生性牙髓治療后，牙髓溫度測試與電活力測試恢復正常，根尖周病變愈合，牙根繼續發育，與右上切牙相似，但在第6、9、15和18個月的隨訪X線片上可見根管中上段鈣化影像。

Chen等[33]報道了1例在牙根發育早期發生牙髓壞死和根尖周炎的患牙，經再生性牙髓治療后，根尖周透射影消失，根管壁增厚，牙根長度增加。值得注意的是，在第1個月的隨訪中，該牙的X線片顯示根管內孤島狀放射阻射影，并在之后的隨訪中越來越明顯。在第12個月隨訪時，為明確根管內鈣化的具體位置行CBCT檢查，CBCT顯示放射阻射影為近遠中向附著于牙本質壁，根管未完全被堵塞。遺憾的是該文獻報道的隨訪時間最長只有1年，無法得知該牙根管內的鈣化物是否會繼續發展并最終導致根管完全閉塞。

再生性牙髓治療中發生的根管鈣化或許不會影響根尖炎癥的愈合及牙根的發育，但如果再生性牙髓治療失敗，需要嘗試根管治療等，髓腔鈣化會加大難度，不利于疏通根管、清除感染。目前，對于是否需要后續根管治療以及如何判斷根管治療時機，尚未達成共識。

5、牙根發育不良

牙根未發育完全而發生牙髓壞死的年輕恒牙，牙根短而薄弱，繼發折斷的風險增加[34]。再生性牙髓治療的優勢之一是能夠促進牙根繼續發育，然而也有部分文獻報道再生性牙髓治療后牙根未繼續發育或發育不良。

根管系統感染會激活炎癥信號，干擾根尖乳頭細胞的分化、成熟，導致根尖周炎癥和牙根發育停止[11]。如果感染未受控制，牙根將不能繼續發育[13]。即使清除根管系統感染，根尖周炎癥消除，仍可能出現牙根發育不良。Petrino等[35]對外傷后發生慢性根尖周炎的左上頜中切牙、右上頜中切牙行牙髓血運重建術，1年后隨訪發現2顆患牙根尖周炎癥均愈合，左上頜中切牙根尖區牙本質壁增厚，右上頜中切牙根長和根管壁厚度均未增加。

Nosrat等[36]報道了2例未發育成熟的磨牙的牙髓血運重建術，2例刺激近中根尖周組織得到的血流量均不足，第1例未采取彌補措施，近中根管僅有管壁增厚而根長未變，第2例通過從遠中根管向近中根管輸送新鮮血液，近中根管發育成熟。雖然只是個案報告，但也提示刺激出血不足可能是導致牙根發育不良的原因之一，與血凝塊是干細胞聚集和分化的支架有關。

因此，進一步研究利于牙髓再生的組織工程材料，構建仿生微環境，有利于提高再生性牙髓治療的成功率。

6、小結

    再生性牙髓治療在臨床上能夠取得較好的療效，但是在治療和隨訪過程中可能發生并發癥，導致治療周期延長，甚至治療失敗，目前沒有方法完全預防其發生，需要進一步優化治療程序，從而減少并發癥的發生。在制定治療計劃時，應綜合考慮各種治療方案的優缺點和可能發生的并發癥，與患者進行充分溝通，最后選定合適的治療方案。

7 參考文獻（略）

（本文編輯  胡興戎）