摘要：疼痛是較為常見的拔牙術后并發癥，可以分為拔牙后反應性疼痛、局部感染引起的疼痛以及干槽癥，其中干槽癥引起的疼痛最為劇烈。拔牙術后疼痛的治療主要以止疼為主，對于較為輕微的疼痛，口服止疼藥物即可達到目的；而對于較為嚴重的疼痛，拔牙窩內充填止疼材料可明顯減輕患者疼痛，提高其生活質量。文章依據導致拔牙術后疼痛的原因不同，分類闡述拔牙術后疼痛的治療及預防，同時對拔牙窩內放入的止疼材料的種類和優缺點進行對比，為該并發癥的防治提供參考。

關鍵詞：牙拔除術；止疼；材料

疼痛是牙拔除術后最為常見，也是患者最為恐懼和苦惱的并發癥。據其原因不同，拔牙術后疼痛可分為拔牙后反應性疼痛、局部感染引起的疼痛、干槽癥以及其他原因所致的疼痛。每種疼痛的預防及處理方法不盡相同，其中牙槽窩充填材料在上述多種拔牙術后疼痛的預防和處理過程中均起到重要作用。

1，拔牙后反應性疼痛        

一般牙拔除術后，常無疼痛或僅有輕度疼痛，通常不需要特殊處理。但拔牙術后創傷較大，特別是下頜阻生第三磨牙的拔除，術后24 h內常會出現疼痛，雖疼痛程度因人而異［1-2］，但一般6 ~ 8 h達疼痛的高峰［3-4］。究其原因無外乎損傷相關因素刺激神經末梢、過大拔牙創暴露神經末梢及局部過度腫脹壓迫神經［5］。

1.1損傷相關因素刺激神經末梢    

拔牙創傷刺激神經末梢（傷害性感受器），經過傳導系統（脊髓）傳遞至大腦，引起疼痛感覺；手術創傷還會誘發術后早期炎性反應，包括中性粒細胞等炎性細胞黏附，持續釋放白介素、腫瘤壞死因子、前列腺素等炎性因子，刺激神經末梢，也會引起疼痛［6］。這類疼痛常發生于局麻藥物作用消退后，術后早期較為明顯，多為鈍痛，一般于2 ~ 3 d后逐漸減輕。術前預防性口服非甾體類藥物［4，7-8］，術后24 h內冰敷等處理可有效減輕拔牙術后疼痛。非甾體類藥物品種繁多，包括乙酰水楊酸鹽類（如阿司匹林）、非乙酰基水楊酸鹽類（如水楊酸鎂、二氟苯水楊酸、雙水楊酸酯）、非水楊酸鹽類（如布洛芬、消炎痛、雙氯滅痛、芬洛芬）等。經過長期的臨床應用，筆者發現洛索洛芬鈉在預防和治療拔牙后疼痛方面的效果較好，但需特別強調的是一定要預防性使用，即術前便首次服用，此后，每隔8 h口服1次，每次1粒（對于疼痛特別劇烈者可增加到每次2粒），持續2 d。

1.2 過大拔牙創暴露神經末梢    

過大的拔牙創（如上、下頜磨牙）血塊易分解脫落，使牙槽骨壁上的神經末梢暴露，受到外界刺激，引起疼痛［5］。此類疼痛應以預防為主，即拔牙術后即刻將膠原塞、可吸收明膠海綿、膠質銀止血明膠海綿等（圖1）填入牙槽窩內，以屏蔽口腔中異物的落入，避免局部刺激的發生。其中，膠原塞不但外形符合一般拔牙窩從入口向根部收緊、縮小的構型，便于拔牙窩填充操作（圖2），而且具有促進止血及成骨誘導促進拔牙窩愈合的作用。因此，在臨床備受青睞。

1.3局部過度腫脹壓迫神經    

拔牙創傷引起的出血及炎性反應引起的組織滲出增加等原因常會導致拔牙術后局部腫脹［6］。若手術創傷大（如下頜阻生第三磨牙）、創口縫合過于嚴密，則容易導致局部過度腫脹，使組織內壓力劇增，壓迫神經引起疼痛［6］。其疼痛特點表現為：術后第2 ~ 3天較第1天疼痛加重，但多為鈍痛或脹痛；如未及時行創口開放減壓以及藥物控制腫脹等處理，疼痛持續時間可達5 ~ 7 d。此類疼痛應以預防為主，如通過微創技術減少拔牙創傷、避免嚴密縫合等。對于術前評估難度確實大的埋伏阻生牙，亦可考慮術前采用靜脈輸液的方式，聯合使用抗生素和地塞米松，預防腫脹及感染［9］。此類疼痛的處理，則應區分原因，若為拔牙創口縫合過緊、引流不暢所引起，可拆除1 ~ 2針縫線，建立創口引流通道；若是其他原因，則可用1 mL利多卡因+ 1 mL地塞米松混合后局部黏膜下注射，促進腫脹消退；或靜脈輸注抗生素及地塞米松，促進腫脹消退的同時預防感染［6］。

2。局部感染引起的疼痛

術后感染一般發生于手術創傷較大或術前局部有感染的患者。由術后感染引起的疼痛表現為持續、較為劇烈的疼痛，且多為跳痛。牙槽窩內可見炎性肉芽組織，亦可有膿性分泌物；如發生間隙感染時，腫脹加劇，疼痛可進一步加重。此類疼痛預防的重點在于拔牙術前合理預防性使用抗生素［9］。其處理應在全身使用抗菌藥物和解熱鎮痛藥物的同時，局麻下清除拔牙窩內炎性污穢組織，大量生理鹽水或復方氯己定溶液沖洗創口，必要時將碘仿紗條植入拔牙窩內進行引流。若已發生間隙感染，則應及時切開引流，配合全身靜脈輸注抗菌藥物以及支持治療［6］。由于口腔頜面部的感染常為混合性感染，故抗菌藥物使用時應注意廣譜抗生素和抗厭氧菌的抗生素聯合應用，如頭孢類抗生素與奧硝唑（或替硝唑）聯合使用。

3。干槽癥

干槽癥的發生原因至今不明，目前認為與手術創傷過大、局部血運較差、拔牙創感染和血凝塊纖維蛋白溶解有關。按照其表現，可分為腐敗型干槽癥和非腐敗型干槽癥［10］。若牙槽窩空虛，腐臭味強烈并有腐敗變性的血凝塊者為腐敗型干槽癥［11］。其處理方法：局麻后，用3%過氧化氫溶液棉球反復擦拭去除腐敗壞死物質，直至牙槽窩清潔、干凈無臭味（注意，切不可用刮匙搔刮牙槽骨壁），用生理鹽水沖洗牙槽窩后將碘仿紗條（含丁香油和2%丁卡因）依次疊列嚴密填滿牙槽窩，為避免紗條松脫可縫合兩側牙齦，10 d后去除碘仿紗條［11］。若僅有牙槽窩空虛，但沒有明顯腐敗物存在者為非腐敗型干槽癥［11］。其處理方法：局麻下用生理鹽水沖洗牙槽窩，用棉球蘸干牙槽窩后填入治療干槽癥的牙槽窩充填材料［11］，如蘸取少量丁香油的碘仿紗條、蘸取少量丁香油的可吸收明膠海綿、派麗奧和成品的干槽癥可吸收膏劑［6］（圖3）。其中，蘸取丁香油的碘仿紗條因含有碘劑，抗菌作用強于可吸收明膠海綿，但碘仿紗條不可吸收，需1周后取出，增加患者復診次數，所以現臨床上使用較少。蘸取少量丁香油的可吸收明膠海綿因其成本低、容易制作的特點在臨床上使用較為廣泛，且材料放入后不用取出，避免患者二次復診，但其止痛效果一般，同時沒有抗菌和麻醉效果，不能達到持續緩解患者疼痛的效果，部分患者需在2 d后換藥，以減輕疼痛。派麗奧在臨床上來源廣泛，而且能夠較長時間地維持牙槽骨周圍的血藥濃度，獨特的緩釋技術可保持牙槽窩內藥物持續并維持較高濃度釋放達7 d，可有效抑制殘留在牙槽窩內的致病菌［12］，但其止痛效果和麻醉效果較差，患者使用后不能很快地減輕痛苦。而成品的干槽癥可吸收膏劑不僅放入后無需取出，而且止疼效果更為突出，在臨床上效果最好［13］。現國外已有多種市售成品的可吸收膏劑專用于干槽癥的處理，它們雖由不同的藥物成分和載體材料組成，但均包含氨苯丁酯（麻醉）、丁香油酚（止痛）、碘劑（抗菌）等基本成分。

干槽癥一旦發生，疼痛劇烈，治療周期較長，將給患者帶來極大的苦惱，嚴重影響患者的生活質量，故應以預防為主。據文獻報道，對拔牙術后干槽癥發生風險較大的患者可在拔牙前和拔牙后用氯己定漱口，或者將0.12%氯己定凝膠放入拔牙窩內，預防干槽癥的發生［14］。對過大、過敞的拔牙創也可填塞可吸收明膠海綿或膠原塞，并對創口進行縫合。膠原塞填入拔牙窩后，可快速吸收血液，形成穩定的膠原基質血凝塊；而可吸收明膠海綿填塞者則可能因患者吮吸或采用吸管進食等原因造成血凝塊脫落，故膠原塞更受臨床醫生的青睞。此外，對拔牙手術時間長、創傷大的患者可在預防性使用抗生素（術前0.5 h使用甲硝唑和克林霉素）基礎上，再于拔牙后將浸潤過四環素、林可霉素、克林霉素等抗生素的明膠海綿填塞拔牙窩［10］。需注意的是，不能將不可吸收糊劑（如氧化鋅丁香酚糊劑等）充填牙槽窩，因放置這類糊劑時可導致局部長期異物反應，嚴重的可引起慢性頜骨骨髓炎或使患者出現類似三叉神經痛的癥狀［15］。 

4。需與拔牙術后疼痛鑒別的其他原因引起的疼痛       

拔牙術后疼痛必須與其他原因導致的疼痛進行鑒別，如三叉神經痛、鄰牙或對牙合牙牙髓炎、根尖周炎、拔牙窩附近的黏膜潰瘍等。原發性三叉神經痛的主要表現是在三叉神經某分支區域內，驟然發生閃電式的極為劇烈的疼痛，疼痛如電擊、針刺或撕裂樣劇痛，存在“扳機點”。患者要求治療時主訴多為牙痛，部分患者拔除疼痛區牙齒后仍表現為拔牙區疼痛，應對其進行鑒別［16］。急性牙髓炎主要特點為自發性陣發性痛、夜間痛、熱刺激加劇疼痛、疼痛不能自行定位等。當拔除牙齒的鄰牙或對牙合牙存在急性牙髓炎時，患者常會將急性牙髓炎導致的疼痛誤認為拔牙術后的疼痛。醫生則需要通過全面的檢查，進行仔細的鑒別。急性根尖周炎主要表現為患牙咬合痛，叩診可出現不適或疼痛［17］。當拔除牙齒的鄰牙存在根尖周炎時，醫生要交代慢性根尖周炎轉變成急性根尖周炎的可能性，并在拔牙后1周對鄰牙進行治療。拔牙術后潰瘍以創傷性潰瘍較為常見［6］，常表現為拔牙窩周圍黏膜處單個或多個大小不一的圓形或橢圓形潰瘍，表面覆蓋灰白或黃色假膜，中央凹陷，邊界清楚，周圍黏膜紅而微腫。患者常誤將其與干槽癥相混淆，應仔細檢查并對癥治療。因潰瘍有自愈性，所以治療上主要以止疼為主，可口含利多卡因漱口液等止疼漱口液，配合潰瘍膜等貼服，待其自愈。

5。結語

拔牙術后疼痛根據其發生原因可分為拔牙后反應性疼痛、局部感染引起的疼痛及干槽癥疼痛3類，每一類的預防和處理均不盡相同。因此，醫生必須在明確疼痛原因的基礎上，有的放矢，對疼痛進行針對性的預防和處理，如合理使用洛索洛芬鈉等止疼藥是預防和治療拔牙后反應性疼痛的有效手段；膠原塞填塞拔牙窩不但可以有效預防因過大拔牙創暴露神經末梢而導致的拔牙后反應性疼痛，還可以預防干槽癥的發生；感染性疼痛的治療則需局部沖洗配合全身使用抗菌藥物；腐敗型干槽癥的治療則需徹底清理牙槽窩后碘仿紗條填塞；而成品的干槽癥可吸收膏劑則是非腐敗型干槽癥的首選良藥。

來源：原創  孫湘釗，薛 洋 中國實用口腔科雜志