本文刊登于《中國實用口腔科雜志》2017年8期463-466頁

作者姓名：張冬梅，潘佳雨，徐秋芳，徐婉悅

基金項目：國家自然科學基金（81400518）

作者單位：中國醫科大學附屬口腔醫院牙周科，遼寧  沈陽  110002

電子信箱：juliyia@163.com

摘要：齦下刮治是牙周基礎治療的重要組成部分，是利用齦下刮治器械去除位于牙周袋內根面上的牙石、菌斑和病變牙骨質，消除致病因素，利于牙周組織的愈合。齦下刮治術后常見并發癥有牙齦出血、牙周膿腫、根面敏感、牙齒松動和發熱等。文章將具體論述這些并發癥出現的可能原因及處理方法。

關鍵詞：齦下刮治；并發癥；牙周基礎治療

牙周炎是由菌斑微生物導致的牙周組織慢性感染性疾病。潔治、齦下刮治和根面平整是擾亂菌斑生物膜的有效辦法，是牙周基礎治療的重要組成部分［1］。

齦下刮治是利用齦下刮治器械去除位于牙周袋內根面上的牙石、菌斑、病變的牙骨質以及牙周袋內感染的肉芽組織，使根面光滑、平整并具有生物相容性，有利于牙周組織的愈合［2］。齦下刮治術后常見并發癥有牙齦出血、牙周膿腫、根面敏感、牙齒松動、發熱、顳下頜關節脫位、口唇皰疹以及牙齦軟組織損傷等。

1、牙齦出血

牙齦出血是齦下刮治術后最多見的并發癥，也是牙周科急診最常見的癥狀（圖1）。牙齦出血患者首先要排除高血壓、血液系統疾病、女性月經期代償出血、長期服用抗凝血藥物以及肝硬化等全身疾病的影響。

患有慢性牙周炎的高血壓患者，血壓上升易造成炎癥部位毛細血管壁破裂，另外高血壓狀態改變了紅細胞、血小板形態，造成微循環功能和凝血功能障礙，可導致牙齦自發出血。這類牙齦出血以中老年人最為多見，多在夜間發病，患者常主訴唾液呈紅色、粉紅色或咖啡色，或主訴晨起口角或枕巾帶血跡。

與單純牙周疾病引起的牙齦出血明顯不同，血液系統疾病如白血病、血友病、血小板減少性紫癜和惡性貧血等均可引起牙齦出血，且自發性出血較多。問診患者有外傷后凝血異常緩慢的病史，或皮膚黏膜摩擦后易出現淤血，臨床檢查見牙齦腫大、色澤蒼白時應特別引起注意。牙齦出血可以是血液系統疾病最早出現的癥狀，血常規檢查常提示血液系統疾病的存在。

女性月經期間體內抗凝血機制被激活，血小板數目減少，血管脆性增加，導致出血傾向較平時更為明顯。

心臟瓣膜病、心臟搭橋術后常規服用阿斯匹林、華法林等預防血栓形成藥物患者，須定期復查血常規，確認凝血功能無障礙后才可進行復雜的牙周治療。

對于伴有全身系統性疾病的牙齦出血患者，牙周科治療以應急處理為主，有效的止血方法包括出血部位牙周袋內填塞明膠海綿、上牙周塞治劑壓迫止血等，必要時可應用止血藥物。

重度牙周炎患者牙周袋內潰瘍面積可達72 cm2，牙周袋內壁肉芽組織多，刮治術后牙周袋內壁殘留的尖銳牙石的創傷作用可導致牙齦自發出血。此時，去除殘留的尖銳齦下牙石及肉芽組織即可緩解出血癥狀。

2、牙周膿腫

牙周膿腫通常見于：潔治或刮治時，動作粗暴，將牙石碎片及細菌推入牙周袋深部組織；深牙周袋的刮治不徹底，牙周袋淺層牙石被去除，而深部牙石未完全去除，導致牙周袋口緊縮，但牙周袋底炎癥向深部結締組織擴散，當膿液無法向袋內排出時，可形成袋壁軟組織內膿腫［3］；單純全身應用消炎收斂藥物，未結合機械法清除菌斑牙石，導致牙周袋口的牙齦反應性收縮，深牙周袋引流不暢，易形成牙周膿腫（圖2）。這種牙周膿腫應與牙根縱裂、根管或髓室底側穿、全身系統性疾病（如糖尿病）等導致的牙周膿腫相鑒別。

牙周膿腫的治療原則是止痛，防止感染擴散及膿液引流。在膿腫初期膿液尚未形成前，可清除大塊牙石，牙周袋內沖洗、上藥，必要時可全身給予抗生素或支持療法。當膿液形成、出現波動時，可根據膿腫部位及表面黏膜厚度，選擇從牙周袋內或牙齦表面引流。牙周袋內引流時可用尖探針從袋內壁刺入膿腔，牙齦表面引流可在表面麻醉下，用尖刀片切開膿腫達深部，使膿液充分引流。膿腫切開后生理鹽水沖洗膿腔，局部上抗菌防腐藥物。切開引流后的數日內應囑患者含漱0.12%氯己定溶液。對于患牙有浮出感而咬合接觸疼痛者，可調磨早接觸點，避免咬合接觸。

3、根面敏感 

 齦下刮治術后根面敏感通常由以下4個原因造成：

（1）刮治后，根面牙石被去除，牙周炎癥得到控制，牙齦腫脹減輕，原本被牙石和腫脹的牙齦所占據的根面暴露于口腔環境中； 

（2） 牙根由牙本質及其表層的牙骨質組成，牙骨質在近牙頸部最薄，僅16 ~ 50 μm，刮治過程中表層感染的牙骨質可能被刮除，術后牙齦退縮導致牙本質直接暴露于口腔環境中；

（3）5% ~ 10%的牙頸部缺乏牙骨質覆蓋，刮治術后牙齦退縮造成牙本質直接暴露于口腔環境中；

（4）過度刮治可造成健康牙骨質的喪失，易導致術后根面敏感［1］。此時，冷熱酸甜及機械刺激（如刷牙、剔牙）等均可通過牙本質小管傳導至牙髓腔內，產生酸痛不適等敏感癥狀（圖3）。這種敏感主要表現為激發性，持續時間短，刺激去除后癥狀即消失。刮治術后出現的根面敏感持續時間可達2周至1個月不等，敏感程度根據患者個體敏感性、刮治程度以及根面牙骨質覆蓋情況而不同［4-5］。當然不是所有接受刮治治療的患者都會出現根面敏感。在減少局部刺激的前提下，通常敏感癥狀后期能逐漸消失。

對于根面敏感的患牙，要盡量減少局部刺激，避免攝入過冷過熱的食物，使用溫水刷牙漱口；可使用抗敏感牙膏控制敏感癥狀；癥狀明顯、影響進食者可用氟化鈉糊劑、氟化鈉溶液局部涂布，或使用含氟礦化液含漱［6］。另外，Nd∶YAG激光、Er∶YAG激光脫敏已廣泛應用于臨床，并具有良好的脫敏效果。

4、牙齒松動

健康牙齒有一定的水平方向活動度，而垂直方向活動度非常微小，不超過0.02 mm，不易被察覺。當由于某些疾病或其他原因造成牙齒活動度大于這個范圍時，稱作牙齒松動。慢性進展性的牙齒松動多由牙周炎引起，這種松動常伴隨咬合無力、咀嚼不適等癥狀，若炎癥未累及牙髓則無自發痛的癥狀。隨著牙周炎癥進展，牙槽骨發生緩慢吸收，當牙槽骨吸收超過根長1/2時，牙齒松動度明顯增大。后牙有多個牙根包繞，前牙多為單根，當牙槽骨吸收達同等程度時，前牙松動比后牙更加明顯。

牙齒松動加劇的原因主要有以下方面：

（1）對于未做過治療的重度牙周炎患者，松動的牙齒被厚厚的牙石連接在一起，形成類似牙周夾板的作用，掩蓋了牙齒松動的問題；牙周治療后牙石被去除，牙石的“臨時夾板”作用消失，患者常主訴患牙松動加劇。

（2）刮治的創傷造成牙周膜水腫、充血，使牙齒松動加重。

（3）牙周手術引起局部組織充血、水腫，可出現術后患牙松動或松動加劇，這種松動多為暫時性，一般術后幾周水腫減輕，牙齒即恢復至原來的松動度。

（4）女性激素水平的變化可引起牙齒松動度改變，女性患者在月經期可出現輕度的牙齒松動。由于以上原因造成的牙齒松動度增加，一般不需做任何處理，但要注意維護口腔衛生。

5、發熱

齦下刮治術后，口腔內細菌可通過牙周袋內壁的潰瘍面進入血液循環，形成一過性菌血癥（一般不引起癥狀）［7-8］。據報道，1/4象限齦下刮治術后即刻約43.3%患者有一過性菌血癥形成［9］；24 h內全口齦下刮治術后患者約76.9%有菌血癥形成。個別患者刮治后出現發熱癥狀，尤其是24 h內行全口齦下刮治患者術后第2天出現發熱癥狀者略微增多［10］。隨著血液內細菌被免疫細胞清除，全身健康者發熱癥狀能逐步自行緩解。

有風濕性心臟病或先天性心臟病病史的患者，菌血癥易導致亞急性細菌性心內膜炎，進而加重原有心臟瓣膜病變。這類患者確需齦下刮治時，建議術前24 h預防性應用抗生素，術中注意無菌、無痛操作，減少創傷，術后應用抗生素3 d。

糖尿病患者創口愈合緩慢，刮治術后易繼發細菌感染。術前空腹血糖控制在7.8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下可考慮行齦下刮治。術前24 h預防性應用抗生素，首劑加倍。接受胰島素治療的糖尿病患者，建議刮治在早餐后1 ~ 2 h進行，首先使用氯己定含漱液含漱，刮治分次、分段、分區進行，并注意預防術后感染。血糖控制不佳者，應暫緩齦下刮治，必要時在糖尿病專科醫生指導下接受牙周治療。

齦下刮治術后偶可發生顳下頜關節脫位、口唇皰疹、牙齦軟組織損傷等術后并發癥，必要時應及時就診，給予進一步治療［8］。

總之，牙周刮治前應首先探明牙周袋的形態和深度、齦下牙石數量和部位，齦下環境探查完善后才能進行刮治；牙周刮治過程中，應選用銳利的器械，盡量提高工作效率；避免粗暴操作，需有穩妥的支點，刮治動作幅度要小，避免滑脫或損傷軟組織；牙周刮治術后檢查有無牙石碎片殘留，徹底沖洗牙周袋，輕壓牙周袋軟組織使之貼附于牙根面，利于局部止血和牙周組織再生修復。

來源：原創 中國實用口腔科雜志