摘要：髁突特發(fā)性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）是一種原因不明的髁突漸進(jìn)性吸收性疾病。文章通過(guò)文獻(xiàn)回顧，結(jié)合筆者團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果和治療經(jīng)驗(yàn)，著重討論了ICR的病因和發(fā)病機(jī)制、ICR與關(guān)節(jié)盤(pán)前移位（anterior disc displacement，ADD）的相關(guān)性、青少年ICR的臨床表現(xiàn)和診斷、ICR治療方法的優(yōu)化等方面內(nèi)容，以期為臨床中ICR患者的診斷和治療提供參考。

關(guān)鍵詞：髁突特發(fā)性吸收；顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)；盤(pán)前移位

        髁突特發(fā)性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）也稱(chēng)漸進(jìn)性髁突吸收（progressive condylar resorption，PCR），是一種發(fā)生于下頜骨髁突、發(fā)病機(jī)制尚不明確的漸進(jìn)性骨吸收性疾病。本病好發(fā)于青春期女性，主要臨床表現(xiàn)為下頜后移、下頜升支高度降低、前牙進(jìn)行性開(kāi)牙合、后牙早接觸等。作為臨床中原因不明的一類(lèi)口腔頜面部疾病，其發(fā)生、發(fā)展和治療對(duì)恢復(fù)正常穩(wěn)定的頜面部功能有重要意義。本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧，結(jié)合筆者團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果和治療經(jīng)驗(yàn)，著重討論ICR的病因和發(fā)病機(jī)制、ICR與關(guān)節(jié)盤(pán)前移位（anterior disc displacement，ADD）的相關(guān)性、青少年ICR的臨床表現(xiàn)及診斷、ICR治療方法的優(yōu)化等方面內(nèi)容，以期為臨床中ICR患者的診斷和治療提供參考。

1，ICR的病因和發(fā)病機(jī)制

        目前對(duì)于ICR的病因和發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論。總的來(lái)說(shuō)，ICR由多種因素造成的患者顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）改建能力降低和關(guān)節(jié)區(qū)壓力增高所引發(fā)。

1. 1    患者TMJ改建能力降低   

 患者的年齡、性別、系統(tǒng)性疾病和激素水平影響TMJ的改建能力。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，ICR在青春期及年輕女性中具有較高的發(fā)病傾向。Arnett等［1］調(diào)查結(jié)果顯示，ICR多見(jiàn)于20～40歲女性，患者平均年齡為20.5歲。Wolford［2］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICR的發(fā)病率男女比例為1∶9。許多疾病如自身免疫病、內(nèi)分泌紊亂、營(yíng)養(yǎng)障礙、代謝性疾病、感染和過(guò)大的精神壓力等可能作為誘因，參與影響髁突纖維軟骨的代謝和關(guān)節(jié)的功能性改建。一些自身免疫反應(yīng)使機(jī)體產(chǎn)生破壞性自由基、合成和激活基質(zhì)降解酶，并使髁突周?chē)⊙馨l(fā)生閉塞、炎癥而導(dǎo)致血供減少，加劇髁突吸收［3］。有明確的全身系統(tǒng)性疾病如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的髁突吸收不屬于ICR范疇。

        多項(xiàng)研究表明，性激素可能在調(diào)節(jié)髁突的非功能性改建中起重要作用。Gunson等［4］在27例ICR女性患者中檢測(cè)到外周血17β-雌二醇水平降低，這些患者曾有服用避孕藥史或月經(jīng)周期紊亂，提示ICR很可能與外周血中雌激素水平的改變有關(guān)。現(xiàn)有的研究已表明，髁突是雌激素受體（estrogen receptor，ER）的靶器官之一［5-7］。Sheridan等［8］在雌性狒狒的髁突軟骨、關(guān)節(jié)盤(pán)和關(guān)節(jié)囊中均發(fā)現(xiàn)了雌激素受體。Abubaker等［9］發(fā)現(xiàn)，在女性患者髁突關(guān)節(jié)盤(pán)上雌激素受體明顯表達(dá)，他們認(rèn)為由于ER表達(dá)的差異和特異的激素水平反應(yīng)應(yīng)答造成關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)改變。髁突軟骨作為下頜骨生發(fā)中心之一，決定了下頜骨的生長(zhǎng)方向、生長(zhǎng)速度和生長(zhǎng)量，其增殖分化潛能也影響著軟骨對(duì)關(guān)節(jié)負(fù)荷的承擔(dān)和傳遞能力。當(dāng)雌激素水平紊亂時(shí)，限制了生長(zhǎng)發(fā)育期患者的髁突軟骨發(fā)育，導(dǎo)致發(fā)育不足的髁突在受到外界應(yīng)力作用后更易發(fā)生非功能性改建［10］，這或許可以解釋青少年女性對(duì)ICR的易感性。目前這一機(jī)制尚不完全清楚，還有待進(jìn)一步的分子生物學(xué)研究考證。

1. 2    TMJ區(qū)負(fù)荷改變   

 TMJ區(qū)所受的負(fù)荷將產(chǎn)生壓力，促使軟硬組織不斷發(fā)生適應(yīng)性改建。正常狀態(tài)下這種功能性改建是機(jī)體重要的生理過(guò)程，以維持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和咬合關(guān)系的穩(wěn)定，行使良好的關(guān)節(jié)功能。然而，在異常過(guò)大的壓力下，超過(guò)機(jī)體自身的代償能力時(shí)，骨改建過(guò)程發(fā)生功能障礙進(jìn)而引起髁突吸收［1，11］。因此，TMJ穩(wěn)定的壓力負(fù)荷是維持健康的髁突軟硬組織改建的重要條件。正畸、修復(fù)治療及正頜手術(shù)，關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂及關(guān)節(jié)盤(pán)移位，夜磨牙、緊咬牙等功能異常，頜面部創(chuàng)傷和不穩(wěn)定的咬合，這些因素都有可能造成髁突移位［12］。它們可以單獨(dú)發(fā)生，也可以同時(shí)發(fā)生，相互影響。移位的髁突使關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)局部壓力過(guò)大時(shí)，則可能發(fā)生ICR，其嚴(yán)重程度與壓力的大小、持續(xù)時(shí)間和患者的改建能力有關(guān)。青少年在關(guān)節(jié)區(qū)受到過(guò)大壓力負(fù)荷時(shí)更容易產(chǎn)生關(guān)節(jié)退行性疾病并發(fā)展為ICR。

2，ICR與ADD的相關(guān)性

        ADD作為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中最常見(jiàn)的一種形式，是使關(guān)節(jié)區(qū)壓力負(fù)荷增加的主要因素之一。臨床上根據(jù)盤(pán)移位的特點(diǎn)分為可復(fù)性前移位（ADDwR）和不可復(fù)性前移位（ADDwoR）。ADD在青少年及兒童中較常見(jiàn)，主要癥狀包括關(guān)節(jié)彈響、開(kāi)口受限、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛和咀嚼不適等。Nebbe等［13］調(diào)查了294例正畸前青少年病例的磁共振成像（MRI）后發(fā)現(xiàn)，有71%～73%的女性和50%的男性患有不同程度ADD。Schellhas等［14］的調(diào)查顯示，在128例青少年正畸患者中有112例有ADD，在60例下頜后縮患者中有56例有雙側(cè)ADD。

        對(duì)于ADD和ICR的關(guān)系尚不明確，大量文獻(xiàn)回顧表明ADD與ICR可能存在一定的相關(guān)性，ADD很可能是ICR的重要致病因素，可能會(huì)通過(guò)增加關(guān)節(jié)區(qū)軟組織的負(fù)荷而產(chǎn)生ICR。有許多研究都證實(shí)髁突吸收更容易發(fā)生在ADDwoR患者中［15］。Cortés 等［16］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔或者有ADDwoR時(shí)，髁突及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的表面會(huì)發(fā)生緩慢的退行性變化，如骨皮質(zhì)形態(tài)不規(guī)則、骨贅形成以及髁突吸收等，他們認(rèn)為ADDwoR與退行性骨改變有一定聯(lián)系。Arnett等［1，11］研究表明，ADD在青少年中有較高的發(fā)病率，但并不全都伴隨有ICR或骨性髁突改建。目前也尚無(wú)直接證據(jù)證明ADD與ICR及牙頜面畸形之間有明確的因果關(guān)系。Hatala等［17］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ徒Y(jié)果顯示，生長(zhǎng)發(fā)育期單側(cè)ADD兔22周后髁突變短、變平。Hall［18］認(rèn)為，ADD帶來(lái)的骨組織改變?cè)诔赡耆撕颓嗌倌曛芯哂幸欢ú町悺３赡闍DD患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)退行性變化，而青少年則表現(xiàn)為下頜生長(zhǎng)發(fā)育受限，對(duì)頜面部所帶來(lái)的影響相比成年人更加嚴(yán)重。他通過(guò)對(duì)單側(cè)ADDwoR青少年患者進(jìn)行13.6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，髁突的骨性改變逐漸加重，髁突高度不斷降低。

        可以確定的是，青少年ADD患者中存在的下頜后縮或偏斜、下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)、前牙開(kāi)牙合的臨床表現(xiàn)與ICR一致。筆者團(tuán)隊(duì)在診治大量ADD患者過(guò)程中，通過(guò)連續(xù)MRI進(jìn)行縱向臨床觀察，結(jié)果顯示部分青少年ADD患者存在ICR，且隨其生長(zhǎng)發(fā)育髁突骨吸收進(jìn)一步加劇。Zhuo等［19-20］對(duì)成年ADD患者行長(zhǎng)達(dá)36個(gè)月的隨訪顯示，未經(jīng)治療的成年ADD患者出現(xiàn)髁突吸收或骨贅形成等骨改變的發(fā)生率由初始的51.8%增加至75%；而在對(duì)青少年ADD患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)，髁突退行性變化顯著增加，且患有ADD的一側(cè)髁突吸收程度不斷加重，關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度變短，移位距離增大，而正常側(cè)髁突維持原有狀態(tài)。Xie等［21-22］對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育期單側(cè)ADD患者進(jìn)行12個(gè)月的觀察也發(fā)現(xiàn)，ADD側(cè)髁突吸收且高度下降，頦部有不同程度向患側(cè)偏斜，且這一現(xiàn)象與年齡具有相關(guān)性，年齡小者進(jìn)展快。此外，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)建立了生長(zhǎng)發(fā)育期ADD動(dòng)物模型，結(jié)果也與臨床研究一致，即ADD兔髁突高度下降，髁突前斜面變平［23-24］。組織學(xué)研究顯示，ADD兔髁突軟骨中作為軟骨內(nèi)成骨標(biāo)志物的X型膠原表達(dá)顯著降低，提示ADD影響生長(zhǎng)期兔髁突軟骨內(nèi)成骨過(guò)程［25］。因此，對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育期的患者，當(dāng)關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)期處于關(guān)節(jié)窩前方時(shí)，一方面可能造成關(guān)節(jié)內(nèi)局部壓力改變，影響髁突軟骨增殖并使髁突軟骨的成軟骨及成骨能力降低，進(jìn)而加重髁突骨吸收；另一方面前移的關(guān)節(jié)盤(pán)阻礙下頜骨向前方的生長(zhǎng)，影響下頜骨發(fā)育，從而逐漸形成頦部偏斜、下頜后縮及Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形。

3，青少年ICR的臨床表現(xiàn)和診斷

3. 1    ICR的臨床表現(xiàn)  

  ICR的臨床表現(xiàn)經(jīng)歸納總結(jié)后有如下幾點(diǎn)：（1）發(fā)生于單側(cè)者，下頜中線和頦部偏向患側(cè)，患側(cè)咬合平面、下頜平面角升高，顏面部不對(duì)稱(chēng)［26］；（2）發(fā)生于雙側(cè)者，下頜呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)、后縮樣面型；（3）患側(cè)Ⅱ類(lèi)咬合關(guān)系、反牙合、后牙早接觸；（4）不同程度前牙開(kāi)牙合；（5）伴或不伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀，如關(guān)節(jié)彈響、摩擦音等；（6）ICR處于進(jìn)展期時(shí)，患者可有不同程度的肌肉及關(guān)節(jié)區(qū)功能運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，咀嚼功能減弱，下頜運(yùn)動(dòng)受限，不斷后縮的下頜可能造成氣道直徑逐漸縮窄，甚至引發(fā)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）［27］。當(dāng)ICR處于靜止期時(shí)，下頜運(yùn)動(dòng)范圍增加，疼痛減輕。

3. 2    成人ICR與青少年ICR臨床表現(xiàn)的區(qū)別     

        ICR根據(jù)發(fā)病年齡的不同可分為成人期ICR和青少年期ICR。在成年人中，隨著髁突的吸收，下頜升支高度不斷減少，下頜骨位置漸進(jìn)性后退，咬合關(guān)系不斷趨于Ⅱ類(lèi)關(guān)系，并且伴或不伴隨前牙開(kāi)牙合的發(fā)生，因此主要表現(xiàn)為下頜骨在發(fā)育完成后的位置不斷后移。而對(duì)于正處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年來(lái)說(shuō)，髁突吸收使髁突體積減小，髁突及下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育速率減慢，生長(zhǎng)潛力降低，因而導(dǎo)致下頜突度漸進(jìn)性減少和下頜后縮，引起Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形［1，12］。需要注意的是，下頜骨發(fā)育不足可受多種因素影響，還包括基因、不良習(xí)慣等，ICR只是其中之一。

3. 3    ICR的影像學(xué)表現(xiàn)   

 筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)于因關(guān)節(jié)病前來(lái)就診的患者常規(guī)拍攝頭顱側(cè)位片、曲面斷層片、正位片、CBCT以及MRI，進(jìn)行完善的影像學(xué)檢查。MRI作為重要的檢查手段，能檢查盤(pán)-髁關(guān)系、關(guān)節(jié)盤(pán)狀態(tài)，并對(duì)髁突骨質(zhì)的早期改變做出判斷。當(dāng)發(fā)生ICR時(shí)，髁突最表面覆蓋的纖維軟骨層部分分解，髁突最外層的骨皮質(zhì)開(kāi)始吸收。在MRI上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)不連續(xù)，有多個(gè)吸收陷窩和坑狀邊緣。其他變化還包括髁突變窄、長(zhǎng)度減小、皮質(zhì)骨硬化以及關(guān)節(jié)盤(pán)位置改變等。病理學(xué)分析顯示，在髁突骨皮質(zhì)下方存在骨質(zhì)脫礦，這將導(dǎo)致關(guān)節(jié)表面骨質(zhì)的進(jìn)一步崩解。此外，雖然ICR稱(chēng)為髁突特發(fā)性吸收，但在關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)區(qū)域也存在骨質(zhì)吸收，使關(guān)節(jié)窩深度不斷變淺、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度不斷變扁平。頭顱側(cè)位片則能直觀顯示下頜向后下旋轉(zhuǎn)、后面高縮短和前面高增加，患者呈Ⅱ類(lèi)咬合關(guān)系或骨性關(guān)系，前牙開(kāi)牙合和覆蓋增加。通過(guò)重疊連續(xù)頭顱側(cè)位片可以診斷ICR是否處于進(jìn)展期。曲面斷層片和正位片顯示髁突體積減小，前斜面或頂部變平，兩側(cè)升支不對(duì)稱(chēng)，患側(cè)升支高度降低，有些病例還顯示髁突頸部有遠(yuǎn)中傾斜。CBCT對(duì)于髁突形態(tài)和關(guān)節(jié)間隙改變的顯示更加精細(xì)。

3. 4    ICR的診斷    

對(duì)于ICR的診斷應(yīng)基于以下幾點(diǎn)。

（1）病史：患者存在原因不明的短期內(nèi)咬合關(guān)系和面部對(duì)稱(chēng)性的改變。注意對(duì)患者自身免疫病史、關(guān)節(jié)病史、正畸治療史、頜面部外傷史、第三磨牙拔除史和女性月經(jīng)史等的詢問(wèn)，排除具有明確誘因的髁突吸收。

（2）具有典型的如上所述臨床表現(xiàn)。

（3）影像學(xué)檢查支持有髁突吸收。

（4）實(shí)驗(yàn)室免疫學(xué)檢查排除類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等系統(tǒng)性疾病。

4，ICR治療方法的優(yōu)化

        ICR的治療應(yīng)以緩解疼痛、恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)功能、改善前牙開(kāi)牙合和顏面美觀為目標(biāo)。此外，還應(yīng)防止關(guān)節(jié)漸進(jìn)性損害、功能喪失和髁突進(jìn)行性吸收，盡可能實(shí)現(xiàn)髁突骨再生［26，28］。ICR需要多種治療手段的聯(lián)合參與，目前主要的治療方法包括藥物治療、咬合板治療、手術(shù)治療和正畸-正頜治療等。

        筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)于青少年ICR患者的治療選擇主要遵循以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于髁突已有吸收者，若關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度、形態(tài)及髁突骨質(zhì)量尚可，應(yīng)及早行關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)。尤其對(duì)于年輕患者，術(shù)后可以采用牙合墊或功能矯治器導(dǎo)下頜骨向前，以促進(jìn)髁突骨質(zhì)改建。臨床資料顯示，部分患者經(jīng)牙合墊治療后髁突有新骨再生。而對(duì)已存在關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔、卷曲或褶皺者，需行關(guān)節(jié)盤(pán)切除術(shù)。（2）對(duì)于髁突已有吸收者，若關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度、形態(tài)及髁突骨質(zhì)量尚可，應(yīng)及早行關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)。尤其對(duì)于年輕患者，術(shù)后可以采用牙合墊或功能矯治器導(dǎo)下頜骨向前，以促進(jìn)髁突骨質(zhì)改建。臨床資料顯示，部分患者經(jīng)牙合墊治療后髁突有新骨再生。而對(duì)已存在關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔、卷曲或褶皺者，需行關(guān)節(jié)盤(pán)切除術(shù)。（3）對(duì)進(jìn)行性髁突吸收、髁突已廣泛破壞、無(wú)再生能力的病例，采用關(guān)節(jié)重建術(shù)。包括人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和肋骨-肋軟骨瓣置換術(shù)，以重建具有正常功能的關(guān)節(jié)。肋骨-肋軟骨瓣移植重建TMJ是我們對(duì)青少年ICR患者的第一選擇，以肋骨-肋軟骨瓣置換術(shù)治療ICR，能取得較良好、穩(wěn)定的效果［29-30］。

來(lái)源： 陳欣慰，張善勇 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志