作者姓名：任    飛，張兆強(qiáng)

作者單位：廣東省口腔醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)（附屬）口腔醫(yī)院海珠廣場(chǎng)院區(qū)a 口腔內(nèi)科，b 口腔頜面外科，廣東  廣州  510115

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摘要

乳牙外傷是兒童口腔急診的常見病，與恒牙外傷相比，其處理存在特殊性，且國(guó)內(nèi)在其診療方面存在不規(guī)范等問題。文章參考2012年國(guó)際牙外傷協(xié)會(huì)指南，全面系統(tǒng)地闡述乳牙外傷的概念、分類、臨床特征以及各類型乳牙外傷的應(yīng)急處理原則，為乳牙外傷的診療提供參考 。 

關(guān)鍵詞

乳牙外傷；指南；口腔急診

口腔區(qū)域占軀體比例較小，約為1%［1］。然而，口腔區(qū)域的外傷卻較常見，占所有外傷就診患者的5%。口腔外傷中最常見的是牙外傷，其次為軟組織外傷［2］。乳牙外傷也有較高的發(fā)生率，且對(duì)學(xué)齡前兒童口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量影響較大。例如1 ~ 3歲兒童跌落后常發(fā)生牙齒脫位性損傷，波及多個(gè)牙齒并傷及周圍軟組織。因此，規(guī)范有效地處理此種情況對(duì)所有口腔急診醫(yī)生是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。盡管之前一直受到公眾的忽視，目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到兒童乳牙外傷是兒童健康的主要威脅之一［3］。

乳牙解剖和生理特點(diǎn)有別于恒牙，其牙頜外傷的診療與成人相比，具有一定的特殊性。由于急診處理計(jì)劃對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，因此有必要對(duì)乳牙外傷的處理進(jìn)行規(guī)范。牙外傷診療規(guī)范應(yīng)具有可靠性、易理解性及較強(qiáng)的實(shí)踐性等特點(diǎn)，使之可以有效地為臨床服務(wù)。國(guó)際牙外傷協(xié)會(huì)（the international association of dental traumatology，IADT）通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行小組審核討論，制定了牙外傷治療指南。該指南最早于2001年發(fā)布［4］，并于2007年及2012年進(jìn)行了更新［2，5］。2012年的修訂版代表了當(dāng)前基于文獻(xiàn)和專家意見的最權(quán)威證據(jù)。在無(wú)確切數(shù)據(jù)支持的病例中，診療建議則基于國(guó)際牙外傷協(xié)會(huì)成員的共識(shí)。患兒的成熟度、對(duì)應(yīng)急情況的應(yīng)變能力、外傷牙的脫落時(shí)間以及咬合關(guān)系等都是影響治療方案的重要因素。 對(duì)于外傷乳牙的最佳治療方案，文獻(xiàn)并無(wú)統(tǒng)一意見。有些報(bào)道主張常規(guī)拔牙，而有些則強(qiáng)調(diào)盡可能保存乳牙的更保守方法 ［6-7］。

關(guān)于各類型乳牙外傷所占的比例，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。有學(xué)者對(duì)898顆外傷乳牙進(jìn)行總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，冠根折所占比例最高為86.4%；牙釉質(zhì)折斷為37.0%；牙釉質(zhì)牙本質(zhì)折斷為42.0%；復(fù)雜冠折為65.2%； 根折為75.0%；牙震蕩為17.2%；亞脫位為43.1%；側(cè)向移位為55.0%；嵌入性脫位為47.2%；部分脫位為60.6%；全脫出為82.1%［8］。牙釉質(zhì)折斷后發(fā)生冠變色的風(fēng)險(xiǎn)為29.0%，而牙釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷發(fā)生冠變色的風(fēng)險(xiǎn)為26.0%；乳牙復(fù)雜冠折后發(fā)生根尖炎的風(fēng)險(xiǎn)高于乳牙牙震蕩和亞脫位，前者為61.1%，后者為15.8%；好發(fā)部位方面，上頜乳中切牙外傷發(fā)生率最高（77.8%）［8］。

目前，我國(guó)乳牙外傷存在治療不規(guī)范、診療水平參差不齊等問題，包括外傷后松動(dòng)乳牙固定的適應(yīng)證、固定范圍、時(shí)間和方式等 。因此，本文結(jié)合2012年 IADT制定的指南，并檢索近年乳牙外傷治療的新理念以及我院的一些臨床經(jīng)驗(yàn)，全面系統(tǒng)地闡述乳牙外傷的概念、分類、臨床特征以及各類型乳牙外傷的應(yīng)急處理原則。

1、乳牙外傷的特殊性

1. 1、患兒配合度    患兒的恐懼心理及配合度差等原因是診療的難點(diǎn)，也會(huì)給患兒家屬及醫(yī)生造成一定壓力［9］。此外，由于受經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)觀念等因素的影響，各個(gè)國(guó)家治療方案的選擇也受到影響。在處理該類外傷時(shí)，口腔醫(yī)生制定的首選治療方案應(yīng)得到患兒家屬或監(jiān)護(hù)人的同意以及患兒的配合［10-11］。如不能較好地控制患兒，有必要考慮在鎮(zhèn)靜下進(jìn)行治療。

1. 2 、外傷乳牙根尖與其繼承恒牙胚間的關(guān)系   由于解剖因素的關(guān)系，外傷乳牙根尖與其繼承恒牙的關(guān)系非常密切。不同外傷類型，乳牙的移位方向及程度不同，對(duì)繼承恒牙胚的影響也不同。嚴(yán)重的乳牙外傷和（或）牙槽突骨折可能導(dǎo)致發(fā)育中的恒牙發(fā)生畸形、阻生及萌出異常等。1 ~ 3歲患兒發(fā)生嵌入性或脫出性脫位時(shí)，常見的后遺癥為牙冠變色或恒切牙發(fā)育不全。因此，選擇不同治療手段時(shí)，也應(yīng)考慮干預(yù)治療對(duì)恒牙胚的影響，盡量降低可能加重繼承恒牙損傷的風(fēng)險(xiǎn)，例如脫位的乳切牙并不推薦行再植術(shù) ［5-6，12］。

1. 3、外傷乳牙的替換時(shí)間    即將替換的乳牙可直接拔除。但對(duì)距替換時(shí)間較長(zhǎng)的外傷乳牙，在不影響繼承恒牙牙胚發(fā)育且患兒配合較好的情況下，可盡量保留患牙，以維持乳牙列的完整性。 

1. 4、外傷救治的全身觀念    對(duì)合并嚴(yán)重頜面部或顱腦等外傷患兒，應(yīng)在保證患兒生命的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況，暫緩處理乳牙外傷。視外傷的嚴(yán)重程度，可邀請(qǐng)兒科醫(yī)生協(xié)助診療。5歲以下兒童涉及牙齦、腭部、唇部等部位時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查并排除虐童可能。兒牙醫(yī)生應(yīng)跟進(jìn)患兒的后續(xù)治療，并向家長(zhǎng)說(shuō)明多年后恒切牙萌出時(shí)可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期后果。 

1. 5、固定裝置的應(yīng)用    乳牙外傷后常造成患牙松動(dòng)、移位或脫位，如治療不及時(shí)可導(dǎo)致預(yù)后不良或多種并發(fā)癥。松牙固定的基本原則是將一顆或多顆松動(dòng)牙齒與穩(wěn)定的牙齒固定成為一個(gè)整體，從而分散咬合力，通過合理的復(fù)位固定恢復(fù)患牙的位置與功能。

乳牙外傷固定裝置分為堅(jiān)固及非堅(jiān)固固定（也稱彈性固定）兩種，堅(jiān)固固定（如牙弓夾板鋼絲固定）適用于合并頜面部骨折的松動(dòng)牙或位置較高（如牙頸部）的牙折固定，非堅(jiān)固固定適用于各類脫位牙與根中、根尖折斷牙。堅(jiān)固固定時(shí)外傷牙的骨性愈合占優(yōu)勢(shì)，牙根周圍骨改建活躍，易形成骨性固粘，導(dǎo)致牙根替代性吸收，因此不適用于單純牙移位的固定或位置較低的根折固定。

近年來(lái)常用的牙外傷彈性固定，在固定松動(dòng)牙的同時(shí)為外傷牙保留一定的生理動(dòng)度，使牙槽骨改建延緩，利于牙周膜的愈合，達(dá)到牙周組織再生修復(fù)的目的。在釉質(zhì)磷酸酸蝕技術(shù)出現(xiàn)后，以粘接技術(shù)為基礎(chǔ)的彈性固定逐漸取代了以往的牙弓夾板堅(jiān)固固定。目前常用的彈性固定方法包括鋼絲+樹脂夾板固定、弓絲托槽技術(shù)固定、牙外傷鈦板固定、全牙列　墊固定以及超強(qiáng)纖維+樹脂夾板固定等。鋼絲+樹脂夾板固定技術(shù)結(jié)合了鋼絲抗咬合力強(qiáng)、 樹脂粘接固定作用好的特點(diǎn)，并避免了傳統(tǒng)夾板固定可能造成的二次損傷。但由于預(yù)彎的鋼絲不能完全緊貼牙面，存在形成不良牽引力的可能。弓絲托槽固定可同時(shí)起到牽引復(fù)位和固定的作用，但對(duì)托槽粘接和操作者技術(shù)要求較高，如操作不當(dāng)，有引起基牙移位和不良牽引力的可能 。近幾年，主要依靠樹脂或復(fù)合體粘接在牙表面的牙外傷鈦板的應(yīng)用逐漸增多，其優(yōu)點(diǎn)是易預(yù)制成型，固定強(qiáng)度大，能起到穩(wěn)定的固定作用。金屬鈦生物相容性好，患者少有不適感，但也存在成本較高、美觀性差及不易清潔等問題。全牙列　墊固定和超強(qiáng)纖維樹脂固定是目前治療兒童牙外傷常用的彈性固定方法，有效固定率較高。全牙列　墊固定適用于同時(shí)治療多顆牙震蕩和牙松動(dòng)，特別是替牙期牙冠長(zhǎng)度不一、恒牙萌出不足患者，具有取戴方便、容易保持口腔清潔、美觀舒適等優(yōu)點(diǎn)，但有進(jìn)食困難的缺點(diǎn)。超強(qiáng)纖維是一種新型固定材料，具有可塑性高、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、生物相容性好及透明美觀等特點(diǎn)，超強(qiáng)纖維與復(fù)合樹脂結(jié)合受力后，能產(chǎn)生與牙周膜相似的應(yīng)力中斷效應(yīng)，利于牙周膜愈合，并具有固位良好、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)［13-15］。

1. 6、抗生素的應(yīng)用    在乳牙脫位性損傷的治療中，目前還沒有系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素的證據(jù)。在一些伴發(fā)軟組織及其他部位損傷，可能需要外科干預(yù)的病例中，需進(jìn)行抗炎治療。如有條件，應(yīng)盡可能聯(lián)系兒科醫(yī)生，給予專業(yè)評(píng)估。

1. 7、冠變色    指南主要側(cè)重于急性牙損傷的處理，但由于冠變色主要涉及美學(xué)問題，因而常被患兒父母或監(jiān)護(hù)人關(guān)注。 冠變色是脫位性損傷的常見并發(fā)癥，因此也需與患兒家屬進(jìn)行溝通。持續(xù)性變暗的患牙，雖在臨床或影像學(xué)上無(wú)表現(xiàn)，但有進(jìn)展為根尖炎的可能［16-17］。雖然外傷乳牙的冠變色與牙髓壞死具有一定相關(guān)性，但并不推薦行根管治療，除非有相關(guān)感染存在［18］。 

2、各類型牙外傷診斷及規(guī)范化應(yīng)急處理

2. 1、冠折與根折

2. 1. 1、乳牙簡(jiǎn)單冠折    主要是指乳牙冠折無(wú)露髓，無(wú)松動(dòng)或Ⅰ度以內(nèi)松動(dòng)。臨床包括牙釉質(zhì)折斷和牙釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷兩個(gè)亞類。牙釉質(zhì)折斷深度局限在牙釉質(zhì)層；牙釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷造成的缺損接近髓腔，但牙髓未暴露。在患兒能配合的情況下應(yīng)拍 X 線牙片，重點(diǎn)觀察髓腔與牙折的關(guān)系。應(yīng)急處理原則：一般無(wú)需特殊處理；如存在尖銳邊緣，可適當(dāng)調(diào)磨；如患兒家長(zhǎng)對(duì)美觀性要求較高，或牙本質(zhì)缺損面積較大，可行玻璃離子、樹脂或冠套恢復(fù)外形。對(duì)于近髓腔較敏感的患牙，可在應(yīng)急處理時(shí)暫時(shí)用玻璃離子水門汀覆蓋牙本質(zhì)斷面，后期再行外形修復(fù)。冠折近髓患兒1個(gè)月復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)牙髓感染癥狀，應(yīng)及時(shí)行牙髓摘除術(shù)。 

2. 1. 2、乳牙復(fù)雜冠折    乳牙冠折露髓，外傷累及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)及牙髓，牙髓暴露處可能伴有活動(dòng)性滲血，患牙伴有松動(dòng)，但無(wú)根折和脫位。影像學(xué)檢查有助于明確牙折范圍和牙根發(fā)育情況。應(yīng)急處理原則：根據(jù)露髓時(shí)間和露髓孔大小決定處置方法。（1）露髓時(shí)間短（2  h以內(nèi)）、露髓孔較小（<1 24="">2 mm：局麻下行冠髓切斷術(shù)，次氯酸鈉+生理鹽水清洗，止血后行氫氧化鈣直接蓋髓術(shù)，玻璃離子水門汀覆蓋牙本質(zhì)斷面后行樹脂+冠套的外形修復(fù)。（3） 露髓時(shí)間>24 h，或牙冠缺損大不易修復(fù)牙體外形：局麻下行牙髓摘除術(shù)，保留剩余牙體組織，調(diào)磨鋒利邊緣，維持間隙及發(fā)音功能。

2. 1. 3、乳牙冠根折    乳牙冠折線深入齦下，累及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)及牙根。有學(xué)者研究了28例乳牙冠根折病例，發(fā)生部位主要在上頜中切牙（85.7%）；冠部病例57.1%有一條折斷線，42.9%具有多條折斷線；91.75%冠部多條折斷線病例進(jìn)行了患牙拔除［19］。

根據(jù)是否累及髓腔，分為簡(jiǎn)單冠根折和復(fù)雜冠根折。患牙可能存在松動(dòng)，但折斷片仍與牙體相連。一般建議行影像學(xué)檢查，排除其他損傷，并了解牙折范圍與齦緣的關(guān)系。應(yīng)急處理原則：常規(guī)局麻下拔除患牙，注意避免損傷下方的恒牙胚。若波及牙根組織較少，可考慮保留，按照冠折處理。

2. 1. 4、乳牙根折    乳牙根折常發(fā)生在根中或根尖1/3。根尖1/3折斷時(shí)，外傷乳牙松動(dòng)不明顯，根中部或更淺折斷時(shí)，冠部松動(dòng)明顯。應(yīng)急處理原則：根中部折斷，如果冠折段松動(dòng)移位，則在局麻下拔除冠折段，殘根保留待后期自行吸收或繼承恒牙萌出時(shí)將殘片推出。根尖1/3折斷時(shí)交代患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人讓患兒避免使用患牙咬合2 ~ 3周，而不做其他處理，根尖部斷端常被生理性吸收。 

2. 2、震蕩與脫位

2. 2. 1、乳牙牙震蕩和亞脫位    乳牙受力后未移位或移位輕微不形成咬合干擾，單純的牙周膜充血水腫，患牙輕觸痛，無(wú)松動(dòng)或齦溝出血。建議行影像學(xué)檢查排除其他損傷。影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)異常，牙周膜間隙正常。應(yīng)急處理原則：無(wú)須特殊處理，應(yīng)囑患兒進(jìn)軟食14 d，注意維護(hù)口腔衛(wèi)生。 

2. 2. 2、乳牙側(cè)方移位和部分脫位    乳牙部分脫位是指牙齒自牙槽窩向切端方向部分移位，但未完全脫離牙槽窩，牙周膜附著遭到破壞，根尖血管神經(jīng)束斷裂，牙髓組織受損甚至壞死。臨床檢查可見患牙向切端方向部分脫出，牙齒明顯伸長(zhǎng)、松動(dòng)，影響咬合，牙齦淤血或出血。乳牙側(cè)方移位是指牙齒偏離牙體長(zhǎng)軸向側(cè)方移位。臨床檢查可見患牙偏離牙體長(zhǎng)軸，向唇側(cè)或腭舌側(cè)明顯移位，一般不松動(dòng) 。應(yīng)急處理原則：治療方案的選擇取決于牙移位程度、松動(dòng)度、牙根發(fā)育情況及患兒的配合情況。（1）患牙極度松動(dòng)，移位明顯，可考慮拔除；（2）若就診不及時(shí)，牙槽窩內(nèi)血凝塊已經(jīng)開始機(jī)化而無(wú)法復(fù)位，可考慮拔除；（3）就診及時(shí)，輕度脫位（< 3 mm），可在局麻下復(fù)位（彈性固定 10 ~ 14 d）或待其自行穩(wěn)固；（4）如果沒有咬合干擾，常在前牙開　時(shí)，牙齒可自行復(fù)位；（5）如有咬合干擾，可在局麻下聯(lián)合唇向或腭向力予以輕柔復(fù)位后彈性固定。

2. 2. 3、乳牙挫入    是指牙齒沿其長(zhǎng)軸向牙槽窩深部移位，嵌入牙槽骨中，無(wú)動(dòng)度。X 線牙片可協(xié)助診斷，挫入嚴(yán)重者X 線片上可在牙槽骨內(nèi)看到患牙。牙齒常唇向挫入穿出骨板（主要與受力方向及乳前牙牙根唇向彎曲有關(guān)），或向腭側(cè)挫入影響恒牙胚。X 線片亦唇向挫入穿出骨板時(shí)，根尖尖端可見；腭側(cè)挫入恒牙胚時(shí)，根尖尖端不可見。應(yīng)急處理原則：是否保留挫入乳牙取決于挫入程度、方向以及牙根與恒牙胚的關(guān)系。（1）如果乳牙挫入 1/2 以內(nèi)，影像學(xué)檢查顯示未傷及恒牙胚，可觀察其再萌出，但應(yīng)密切觀察牙髓轉(zhuǎn)歸并充分告知家長(zhǎng)；（2）若乳牙嚴(yán)重挫入，特別是乳牙冠向唇側(cè)移位、根向腭側(cè)移位，影響恒牙胚時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除乳牙或復(fù)位后固定。典型病例：患兒男，3歲。乳上前牙外傷嵌入性損傷2 h來(lái)診。臨床檢查：[Ⅰ]　嵌入性脫位，無(wú)松動(dòng)，伴局部牙齦撕裂。 X 線檢查示：[Ⅰ]　沿其長(zhǎng)軸向牙槽窩深部移位，嵌入牙槽骨中，與其繼承恒牙胚重疊，未見明顯根折影。診斷：[Ⅰ]　嵌入性脫位。治療：[Ⅰ]　復(fù)位后行全牙列　墊固定，定期復(fù)診。見圖1。

2. 2. 4、乳牙全脫出    是指牙齒完全脫出牙槽窩，影像學(xué)檢查很必要，以確定失牙未挫入。應(yīng)急處理原則：乳牙全脫出后不推薦再植。對(duì)幼年時(shí)發(fā)生乳牙全脫出患兒，應(yīng)在 5 歲左右拍攝 X 線片，檢查其繼承恒牙胚發(fā)育情況，如發(fā)現(xiàn)萌出異常傾向，可考慮擇期干預(yù)助萌。 

由于患兒具有恐懼心理及配合度差等特點(diǎn)，因此患兒的行為管理較為重要。外傷處理中如非藥物性行為管理無(wú)效，可用藥物性行為管理措施達(dá)到高質(zhì)高效的外傷處理結(jié)果，且不讓患兒產(chǎn)生牙科畏懼，如笑氣吸入、靜脈和（或）口服鎮(zhèn)靜以及全麻等。總之，有效的行為管理及正確的處理措施是兒童乳牙外傷治療成功的關(guān)鍵。本文結(jié)合IADT最新治療指南，對(duì)乳牙外傷應(yīng)急處理的方法及理念進(jìn)行綜述，對(duì)于提高國(guó)內(nèi)乳牙外傷診療水平、制定最優(yōu)的治療方案具有一定的臨床意義。

參考文獻(xiàn)   略

來(lái)源于中國(guó)實(shí)用口腔科雜志