本文刊登于《中國實用口腔科雜志》2017年10期593-597頁
作者姓名：馮翠娟，盧淑娟，李 佳，李 樂，王青青，田玉樓
基金項目：遼寧省教育廳科學技術研究項目（LK201639）
作者單位：中國醫科大學口腔醫學院正畸教研室，遼寧 沈陽 110002
通信作者：田玉樓，電子信箱：yltian@cmu.edu.cn
摘要：無托槽隱形矯治器是根據每例患者的牙頜情況，通過計算機輔助設計和制作的透明彈性塑料活動矯正裝置，輔以黏結在牙面上形態各異發揮各種作用的附件，患者按照順序進行佩戴，每1 ~ 2周更換1副，逐漸達到矯治錯牙合畸形的目的。隨著材料學、計算機科學、生物力學等相關學科的發展，無托槽隱形矯治技術將不斷發展、完善，得到更多更廣泛的應用。
關鍵詞：正畸；隱形矯治；無托槽
無托槽隱形矯治器是于1998年美國Align公司首先研發并投放市場，目前已有很多廠商跟進研發［1-2］。由于其美觀舒適、簡單有效，在排齊牙列、關閉間隙、推磨牙向遠中及調整后牙邊緣嵴高度等方面的效果比較理想，受到了越來越多正畸醫生的青睞，應用越來越廣泛［3-5］。同時，計算機輔助設計提高了矯治過程的安全可靠性和操作簡便性，在療效預測和聯合其他技術治療方面也具有傳統矯治技術不可比擬的優點［6-7］。但是，由于其本質上是活動矯治器的屬性，以及牙齒移動過程的復雜性，所以在臨床上并不能完全達到“所見即所得”的效果。除此之外，矯治費用較高，對患者依從性要求高，對醫患雙方既是機遇也是挑戰［8］。本文結合筆者自身的臨床實踐對無托槽隱形矯治技術加以探討，希望為初學者提供一定幫助。
1、適應證的選擇
無托槽隱形矯治技術經過不斷的發展與完善，以及正畸醫生臨床經驗的不斷積累，其適應證越來越廣泛，基本能夠涵蓋各類錯牙合畸形，不亞于固定矯治技術［9］。但由于其本質上是活動矯治器，在臨床上，很難完全達到預期的矯治效果，因此對于初學無托槽隱形矯治技術的醫生，應謹慎進行適應證的選擇，盡量避免后續不可控問題的發生［10］。首先，隱形矯治器要求患者的依從性必須好，患者能夠按要求佩戴矯治器，否則很難達到良好的效果；其次，要求患者的臨床牙冠高度適宜，不能太短，否則矯治器的固位、施力及控制都會受到影響。因此，盡量先選擇以牙性畸形為主的錯牙合畸形，從簡單病例開始，包括牙列間隙、輕中度擁擠不齊、牙性反牙合等低難度的病例，積累一定的隱形矯治臨床經驗后，再嘗試挑戰牙列重度擁擠不齊、伴有頜骨長寬高不調的骨性錯牙合畸形等較高難度的病例，拔牙病例的嘗試要從重度擁擠開始［11］。
2、資料收集
首先要進行詳盡的臨床檢查與記錄（包括齲齒、牙周、修復體、缺失牙、未萌牙情況等）并進行必要的牙體牙髓牙周治療，確保治療過程中牙體形態、牙周狀況穩定。臨床檢查包括：拍攝患者面牙合像、全頜曲面斷層片、頭顱側位片、制取硅橡膠（polyvinyl siloxane，PVS）印模及咬合記錄等［12］。制取精準的PVS印模是關鍵，隱形矯治器取模要求牙列中全部牙齒輪廓的精準，盡管商家或其他醫生學者推薦兩步法、一步法或者改良一步法等多種取模方法［13］，但初始的幾個病例難免會發生印模產生氣泡、拖尾、終末磨牙（第二或第三磨牙）的遠中游離端取不全、印模材撕脫等情況而不得不進行重復取模，給患者帶來不適也浪費了材料和時間。我們的體會是兩步法取模時，不必等到推薦的2 ~ 3 min或重體完全硬化即可取出，以方便進行個別托盤的修整，包括底部平整、合適的長寬高預備以及托盤末端堤壩的堆出；如果患者有嚴重倒凹，在取模前可用牙科蠟充填。若有數字化口內掃描儀采集數字化印模會更加方便快捷，但目前尚未普及。
3、矯治目標和矯治方案的制定
3. 1 完善的診斷和治療設計 與傳統正畸不同，患者資料上傳后，治療設計最終要由隱形矯治公司的技術人員應用計算機轉換成每一步的矯治步驟并打印制作相應步驟的矯治器［14］。因此，正畸醫生應盡可能地將檢查診斷資料及設計方案具體化，詳盡地描述牙齒的移動順序和三維方向的移動量，對各項設計內容進行具體化的說明，而不能過度依賴于公司技術人員或計算機的程序化設計［13］。同時，模擬矯治設計的審核是無托槽隱形矯治技術非常重要的環節，也是區別于傳統正畸技術的重要特點，正畸醫生要反復核對三維模型成像及咬合的準確性，以確保矯治器設計生產的準確性，并從專業化方面仔細考慮實現的可能性，以正畸醫生的思維審閱方案，把aligner理解為wire，做出必要的方案修改措施。
隱形矯治技術可以說是對正畸醫生臨床基本功的摸底和挑戰。經典的固定矯治技術可以通過矯治過程中各種牽引、彎制弓絲、托槽重新定位以及輔助支抗等措施補救初診時的診斷與設計治療方面的欠缺，而無托槽隱形矯治技術在開始即做出了全部療程的矯治器，雖然中途可以重啟或者后期也可以精調，但這也不免給患者和醫生帶來很大麻煩和困惑，延長療程，甚至有時也不足以彌補問題缺陷。因此，應用無托槽隱形矯治技術對醫生要求更高，需要對患者的錯牙合畸形做出正確診斷，明確矯治目標，制定細致的矯治方案和精確的牙齒移動方向，并進行精準的測量、計算，對每一牙位的三維設計定位，通過計算機軟件進行精確數字化排牙，這是保證順利達到預期矯治目標的前提條件。否則，可能會出現前牙區的早接觸、后牙區無咬合接觸、磨牙的近中傾斜、個別牙咬合干擾、后牙區寬度不調、磨牙遠中移動量不足等而無法結束治療，不得不進行資料再收集、重新設計與制作，甚至需要借助固定矯治技術輔助片段弓等。
3. 2 附件的設計與使用 隱形矯治中的附件是指粘接于牙齒唇頰面或舌面的少量復合樹脂結構，是輔助矯治力施加于牙齒、實現精確控制牙齒移動不可缺少的輔助裝置（圖1）。附件基本分為3類：加強固位型、協助移動型和輔助功能型。
恰當有效的附件設計是矯治目標順利實現的重要因素［15］。一方面，附件設計與矯治效率密切相關，附件設計過少或過小造成固位力不足，支抗喪失，導致矯治目標難以實現，對于活動矯治器而言，固位力是產生矯治力的基礎，在隱形矯治過程中，必須遵循“固位力是矯治力的源泉”這一基本生物力學法則；另一方面，附件設計過多或過大造成固位力過大，超過矯治所需，矯治器摘戴困難，從而造成矯治器變形或附件脫落等問題［16-17］。因此，要明確牙齒移動類型，進行合理有效的附件設計，并在計算機自動生成的附件基礎上進行適當的修改。
3. 3 鄰面去釉的設計及時機選擇 對于輕中度牙列擁擠以及存在牙齒大小、形態異常或Bolton比例異常的病例，在隱形矯治的治療設計中，常常考慮進行鄰面去釉（interproximal reduction，IPR）［18］。一般認為在牙齒排齊后進行IPR會比較準確，但容易造成牙齒的往復移動尤其是前牙先唇向移動再回收，所以在擁擠不齊的情況下進行IPR需要特別注意的是要避免片切不足的問題，片切的位置不僅限于鄰接點，而是整個牙齒鄰面，保證準確性和有效性。去釉量的多少取決于間隙的需要量、牙齒的解剖形態等，需要進行準確的設計，并在去釉過程中用測量尺精確測量，防止去釉量的不足造成間隙不充分或過大而余留間隙。鄰面去釉后，最好進行去釉面的拋光和氟防齲處理，保護去釉牙齒的健康。
4、隱形矯治的臨床監控［19］4. 1 隱形矯治器的復診檢查和矯治器的發放 盡管理論上隱形矯治器應該達到“所見即所得”，但實際上由于牙齒移動受到多方面因素的影響，如患者配合、咬合狀態、牙周狀況、牙冠形態及間隙等，導致實際牙齒的移動不能達到預期效果。因此，切不可將矯治器一次性發放給患者，建議還是應該像固定矯治器一樣每4 ~ 6周復診，如果確認患者依從性良好，可延長至2 ~ 3個月復診［20］。復診時，要檢查矯治器邊緣、附件、切緣的密合性（圖2），評估患者牙齒移動的情況，包括牙齒排列整齊程度、鄰牙邊緣嵴高度差值、頰舌向傾斜度、近遠中軸傾角、矢狀向咬合關系、咬合接觸緊密度、覆牙合覆蓋情況、鄰面接觸緊密度等［21-27］。如果出現明顯的不密合，說明牙齒移動失控，可退回1 ~ 2步戴用曾戴過的矯治器；如果能夠就位，則說明失控輕微，可以繼續矯治；如果仍無法良好就位，則需要重新制取PVS模型，再設計制作矯治器。同時，復診時要關注患者的牙體牙周情況，有些患者吃飯時不摘矯治器，又不能按照要求刷牙，口腔衛生保持不良，長期可造成牙釉質白斑（圖3）、牙齦炎，甚至更嚴重的牙體牙髓牙周疾病，一定要早發現，早處理，并加強患者的口腔健康教育。
4. 2 患者依從性的評估、教育和監控 無托槽隱形矯治患者的依從性關系到矯治的成敗，因此對患者依從性的監控非常重要［28］。除教育外，我們還可以從以下方面考核患者依從性。（1）牙移動的進展：如果患者牙齒移動不能達到預定目標，檢查發現矯治器的密合性良好，則很可能的原因是患者依從性差、戴用時間不足。（2）摘戴矯治器的難易程度：如果患者戴用時間足夠，矯治器隨著戴用時間的延長會越來越方便摘戴；反之，如果摘戴矯治器和初戴時脫位力差不多，說明患者依從性差。（3）隱適美矯治器可以選擇青少年型，配有指示性的藍色標識，隨著戴用時間延長，該標識顏色逐漸變淺至消失；如果顏色始終不變化或變化很少，說明患者戴用時間不足［29］。
對于依從性不好的患者，要加強教育，并增加復診頻率，減緩發放新矯治器，延長每副矯治器的戴用時間，以期達到預期效果。
4. 3 常見問題及處理 目前臨床中最常出現的問題之一是后牙開牙合，常因為前牙覆蓋小而早接觸、附件設計不恰當、后牙支抗喪失、轉矩不足等原因造成，可以自尖牙遠中剪斷牙套使后牙段自行調整或者黏結固定矯治的舌扣等附件進行垂直牽引，或者使用片段弓技術等進行調整，必要時也可以進行中途重啟或矯治末期的精細調整。另一個問題是IPR不夠精準，過小則間隙不足導致個別牙齒無法排齊，需要重啟或精調階段彌補，過大則出現間隙需要精調關閉多余間隙。因此，精準IPR的設計和執行也十分重要，避免不必要的副反應出現。
無托槽隱形矯治技術的研發和臨床應用，是口腔正畸順應時代潮流，借助當代最新科技的成果，讓治療變得更科學、更精準，醫生操作更簡單容易，患者摘戴更方便美觀，是正畸發展的必然趨勢，也是正畸學滿足醫患共同需求的一個里程碑。總之，只要我們做出合理的治療設計，進行嚴格的臨床監控，掌握處理各種臨床問題的技巧，隱形矯治技術一定能為醫生和患者開辟一片新天地。
參考文獻 略
