本文刊登于《中國實用口腔科雜志》2017年6期321-325頁

作者姓名：雷    杰，傅開元

基金項目：首都醫學發展基金（2009-3037）；北京市科技計劃“首都特色”專項（Z141107002514157）

作者單位：北京大學口腔醫學院·口腔醫院顳下頜關節病及口頜面疼痛診治中心，北京  100081 

通信作者：傅開元，電子信箱：kqkyfu@bjmu.edu.cn

摘要：前伸再定位牙合墊（anterior repositioning splint，ARS）是目前治療顳下頜關節可復性盤前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）最有效的、且可以復位前移位關節盤的非手術方法。文章詳細介紹了ARS治療ADDwR的相關內容，包括：復位關節盤的作用機制；復位關節盤同時可促進髁突良好的骨改建；治療關節盤移位中存在的問題；與穩定型牙合墊（stabilization splint，SS）的比較。

關鍵詞：顳下頜關節紊亂?。魂P節盤前移位；牙合墊；前伸再定位牙合墊；髁突骨改建

        顳下頜關節紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）是一大類疾病的統稱，包括咀嚼肌和顳下頜關節疼痛、關節盤移位以及關節退行性疾病等［1］。顳下頜關節盤前移位（anterior disc displacement，ADD）是其中常見的一類疾病，分為可復性盤前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）和不可復性盤前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）。前者是指關節盤在閉口位時處于前移位狀態，而在開口位時能夠恢復正常的關節盤-髁突關系（盤-髁關系），臨床上常常以往返性的關節彈響為特征；后者是指關節盤在開、閉口位時均處于前移位狀態，通常具有很突出的一個臨床特征，即突然發生的、明顯的開口受限史。關節盤絞鎖（intermittent closed lock）被認為是介于ADDwR與ADDwoR之間的一種狀態，是指在大張口過程中，由于前移位的關節盤阻擋而出現的一過性開口受限，通常在手法幫助下可以開口。2014版TMD國際分類法將關節盤絞鎖單獨列出［1］。

        ADD的治療目前以保守治療為主，根據是否伴有疼痛、開口受限等情況，可選擇治療教育、藥物、理療、牙合墊等方法，或采用關節腔灌洗、關節鏡下復位、開放性手術等外科方法［2］。下頜前伸再定位牙合墊（anterior repositioning splint，ARS）是目前治療ADDwR（包括關節盤絞鎖）最有效的非手術方法，可即刻消除彈響和絞鎖癥狀，磁共振成像（MRI）也證實關節盤可以得到良好的復位［3-4］。

1，ARS復位關節盤的作用機制

        ARS治療ADDwR最早由Farrar于1971年提出，其是一種覆蓋全牙列牙合面的牙合墊，分為上頜牙合墊和下頜牙合墊［5］。ARS戴入后可誘導下頜前伸，通過阻擋下前牙的舌向運動而限制下頜骨后退。上頜牙合墊更易保持下頜位置、操作更方便、患者戴入后感覺也更舒適，因而在臨床上被更多采用［6］。以往認為，ARS通過下頜向前引導髁突向前下方移動，重新捕捉（recapture）到或追上前移位的關節盤，從而重建了“正常”的盤-髁關系，由此改善或消除患者的臨床癥狀和體征。該理論（機制）的解釋是：關節盤不動，ARS使髁突向前下移動從而追上前移位的關節盤（圖1），這種相對正常的盤-髁關系保持了幾個月后，將會形成與之相適應的新的肌肉模式；隨著逐漸調磨牙合墊，使得下頜后退，從而允許這個盤-髁復合體慢慢沿著關節結節后斜面退回到一個較為正常的位置，直至恢復患者最初的咬合位置或達到一個理想的髁突位置（圖1），此時彈響消除，臨床癥狀和體征緩解［5，7］。但筆者的研究并不支持這一觀點。通過MRI影像觀察到，患者戴入ARS后（開口彈響發生后戴入牙合墊），前移位的關節盤相對髁突顯著向后上移動；通過建立以關節窩頂點為原點的坐標軸測量，戴入ARS后前移位的關節盤可以向后移動2～3 mm，關節盤后帶后緣可以回復到關節窩頂附近［3］。也就是說，戴入ARS在使髁突顯著向前下方移動時，前移位的關節盤已經向后上移動，并可見到復位的關節盤前帶受到髁突擠壓固定后的形態改變（圖2）。其他學者也證實這一結論［8］，而并不是以往理論提出的在關節盤不動的前提下，ARS使髁突向前下移動從而追上前移位的關節盤。因此，ARS復位關節盤的治療機制是：閉口過程中下頜前移引導髁突向前，阻止開口時（彈響發生后）已經向后上移動而復位的關節盤在閉口的過程中再次發生前移位，ARS起到固定作用［3］。戴牙合墊的目的是起到固定關節盤的作用，所以要求24 h戴，包括吃飯時。對于ADDwoR，則必須復位后（關節腔灌洗后手法復位或關節鏡下復位）才可以戴入ARS［9］。

        從我們提出的這一關節盤復位機制可以看出，ARS治療成功的關鍵有兩點。（1）彈響發生后關節盤可以充分回復，但并不是所有前移位的關節盤都能夠充分復位。本課題組初步研究表明，那些開口初和（或）閉口末彈響、彈響聲大、病程短的患者可能有良好的關節盤復位，代表移位程度輕、關節盤形態良好、雙板區結構尚完好，用MRI可以來證實關節盤是否充分復位。（2）足夠的髁突前移能固定已經向后移動而復位的關節盤。足夠的下頜前伸對于ARS治療而言也至關重要，臨床醫生所確定的下頜位置決定了ARS治療是否成功。以往臨床上用得最多的、公認的ARS治療位置是：對于ADDwR患者，囑其大張口，然后讓患者下頜前伸至距離最小且能保證張、閉口時無彈響發生的位置，此位置表明前下移位的關節盤復位［10］，也稱彈響消失位。本課題組曾測量比較了ADDwR患者分別在閉口最大牙尖交錯位、開口后前伸對刃位和開口后下頜最少前伸位（彈響消失位）關節盤復位情況。研究發現，下頜處于前伸對刃位時，高達93.5%（29/31）的患者能達到正常盤-髁角度（＜100°）；而彈響消失位時，僅54.8%（17/31）的患者能達到正常盤-髁角度［3］。這一研究結果表明，下頜前伸到彈響消失位，有相當一部分患者的關節盤并未達到良好的盤-髁關系（完全復位）。因此，我們建議在臨床治療中ARS戴入的咬合位置，應盡可能多地前移下頜，臨床常用的彈響消失位（下頜最少前伸位）可能會有一部分病例關節盤復位不完全。考慮到反牙合會引起患者咀嚼不適等，前伸對刃位是ARS治療的下頜最大前伸位。

2，ARS復位關節盤可促進髁突良好的骨改建

        Yano 等［11］首次發現，行ARS治療的顳下頜關節盤移位患者，治療后不僅關節盤位置發生改變，并且髁突骨質發生了改建，在 MRI 及曲面體層片上表現為雙輪廓樣表現，稱之為“雙線征”。“髁突雙線征”最早由Hollender等于1974年提出，現已被普遍認為是髁突骨改建的標志［11-14］。多數學者認為關節腔機械壓力的改變可能是髁突改建形成雙線征的原因［13］，但Yano等［11］通過MRI及曲面體層片觀察ADD患者牙合墊治療前后髁突形態的變化，發現出現髁突“雙線征”的關節，全部是治療前關節盤存在移位且治療后移位情況獲得改善者。這提示，髁突改建可能還與關節盤的位置復位有關，而不僅僅是以往所認為的關節腔壓力的改變導致了髁突骨改建［11-15］。本課題組的研究也證實了上述觀點。運用口腔錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），發現關節盤移位的患者在經過ARS治療后，約80%髁突表面骨質發生明顯改建，并且有關節盤移位癥狀及體征的關節出現“雙線征”的比例高于無癥狀體征組［4］。

        與身體大關節不同，顳下頜關節骨關節?。╫steoarthrosis，OA）的發生年齡大大早于其他關節，青少年發生者并不少見［16］，而且危害更大，可發展成嚴重的關節組織破壞（青少年重度OA），出現牙頜面畸形［17-18］。一旦出現了明顯的OA改變，則無法恢復正常的骨關節結構［19-20］。髁突良好的骨改建這一特點提示，如果在早期OA階段進行有效的干預，則有可能逆轉骨關節組織的破壞。本課題組采用ARS復位關節盤移位的臨床病例中，那些伴有早期OA的患者，牙合墊治療結束后（半年至1年），髁突表面破壞的骨組織也得到了明顯的修復。ARS不僅可以復位關節盤，而且還可以促進髁突良好的骨改建，甚至還可以治愈早期OA，值得進一步深入研究。

3，ARS治療關節盤移位存在的問題

        ARS可有效治療ADD引起的關節彈響，消除癥狀，并且可以使關節盤復位，但遠期效果不佳，有較高的復發率。有報道顯示，1年成功率為70%，2年后降至53%，3年后僅為36%［21］。Okeson［22］ 也報道了40例患者牙合墊治療剛結束時，80%的患者彈響消除，2年后66%患者彈響復發。有學者推測彈響復發的最大可能是關節盤再次前移位。重建的盤-髁關系不能穩定的影響因素可能包括：（1）關節盤失去雙凹的形態而變得扁平、狹長；（2）關節盤雙板區和關節韌帶發生退行性變失去應有的彈性；（3）髁突處于后移位以及骨質磨耗變短平等；（4）患者的咬合關系和（或）肌肉系統不協調，因而無法長期維持重建的盤-髁關系［23］。根據我們的臨床和初步的研究表明，復發的原因除了與關節盤自身組織的健康狀況以及患者治療后的關節保護措施是否得當等有關外，治療前的髁突在關節窩中所處的位置是很重要的一個影響因素。研究顯示，當關節盤復位并戴入ARS予以固定后，關節盤后帶后緣的位置最多也就回復至關節窩最高點（頂點）處［3］。如果患者治療前原有的髁突位置在關節窩中處于后移位（髁突頂點位于關節窩頂點后），那么在牙合墊治療結束后，之前戴用ARS而前下移位的髁突又慢慢退回至原來在關節窩中的位置（髁突在關節窩中后移位狀態），實際上此時盤-髁關系并未達到充分的復位狀態，關節盤相對髁突是處于前移位狀態（圖3），此后臨床上可能再次出現彈響等癥狀。癥狀復發一般常在晨起發現，可能跟睡眠時下頜（髁突）后退或夜間咬牙有關，建議治療結束（2～3個月）后仍需要夜間戴用牙合墊以減少復發。

        牙合墊通常戴用2～3個月，去除牙合墊后后牙會有開牙合，但一般1周左右會恢復良好的上下咬合接觸，不會發生咬合錯亂。

4，ARS和穩定型牙合墊的比較

        除了ARS，穩定型牙合墊（stabilization splint，SS）也常用于治療TMD，可以緩解關節疼痛或咀嚼肌疼痛癥狀、改善口頜功能。SS是在上、下頜任一牙列的全牙列上覆蓋整個咬合面的牙合墊，牙合面呈平坦狀，與下頜或上頜牙尖呈均勻的同等強度的全牙列點狀接觸。可用于上、下頜，但常用于上頜，使下頜牙尖均勻接觸于上頜牙合墊的牙合面。研究表明，在消除關節癥狀、改善疼痛方面，兩種牙合墊療效差異無統計學意義［24-25］；但在治療關節盤移位方面，ARS的療效更好［26］。那么，在改變關節盤和髁突位置以及改善盤-髁關系方面，兩種牙合墊究竟存在怎樣的差別？在臨床上治療關節盤移位時，究竟應該選擇哪一種牙合墊更為合適？本課題組研究了37例（60側關節）ADDwR患者，分別在牙尖交錯位、下頜前伸對刃位（模擬ARS）以及抬高咬合不前伸（模擬SS）3個下頜位置時進行MRI掃描，分析測量關節盤和髁突位置以及盤-髁關系的變化。研究發現，在模擬戴入兩種牙合墊后，髁突均能前下移位，但ARS組髁突前下移位的程度更大。同時，ARS組，關節盤顯著向后上移動，后帶后緣回復至關節窩最高點處，即恢復了正常的盤-髁關系者高達96.7%（58/60）；而SS組，關節盤僅輕度后上移動，只有33.3%（20/60）關節恢復了正常的盤-髁關系。因此，針對ADDwR的牙合墊治療，前伸下頜是必須的，可引導髁突足夠的前移，起到良好的固位作用。不推薦采用SS治療ADDwR。

        綜上，ARS是目前治療ADDwR最有效的非手術方法，在有效復位關節盤同時，還可以促進髁突良好的骨改建，但有較高的復發率。對其治療機制仍需深入研究，并做出進一步的改進措施，以達到更好的臨床治療效果。

來源： 雷 杰，傅開元 中國實用口腔科雜志