作者姓名：劉    琳1，孫大寶2，張夏睿2

基金項目：國家自然科學基金（81171008）

作者單位：1.大連市口腔醫院，遼寧  大連  116021；2.大連醫科大學，遼寧  大連  116041

電子信箱：llin3333@163.com

摘要：嚴重骨性錯牙合畸形除了牙性問題，主要表現為上下頜骨大小、形態、位置以及對稱性等顯著異常，進而影響患者口腔、頜面乃至全身的生理功能，也會對患者的社會心理帶來不同程度影響。正畸正頜聯合治療嚴重骨性錯牙合畸形，可最大限度地改善正畸治療難以解決的骨性問題，在排齊牙齒、維護牙齒健康的同時，又可獲得協調而穩定的咬合關系，改善口腔功能和面部美觀，提高患者生活質量。

關鍵詞：骨性錯牙合畸形；正畸正頜聯合治療；正頜術后功能變化

嚴重骨性錯牙合畸形是指上下頜骨三維方向上的重度骨性不調，進而影響患者的面部美觀、口頜功能以及身心健康 ［1-2］。隨著生活質量的提高，人們對牙齒健康和美觀的要求也越來越高，尤其是一些嚴重骨性錯牙合畸形患者希望通過治療改善外觀和功能問題。其中多數患者口腔條件復雜，涉及多個學科的綜合診斷和聯合治療。由于正頜手術改變了頜骨的形態與位置，治療前的全面診斷、突出問題的對策，以及了解正頜術后的功能變化均十分重要［1］。文章將從正畸正頜聯合治療的意義、正頜術后口頜系統的功能變化與功能訓練、正頜手術對顳下頜關節的影響以及正畸正頜聯合治療中的特殊術式做一綜述。

1，正畸正頜聯合治療意義

正畸正頜聯合治療的意義或目的等同于正畸治療。正畸治療的目的在于發現錯牙合畸形的原因，針對病因進行綜合治療，達到健康、協調、穩定和美觀的效果。對于嚴重骨性錯牙合患者，更需要了解和預測畸形的發生發展，如適宜的時期未做合理處置患者畸形會如何發展，會給患者帶來什么樣的問題等［1-2］。正畸正頜聯合治療的臨床意義可概括為獲得良好而穩定的咬合關系，維持患者健全的口頜功能，改善外觀，使患者擁有健康身心，快樂人生［3］。

術前正畸治療最重要的目的是為術后建立緊密的尖窩咬合關系以及良好的側貌。

術前正畸糾正上頜前牙的唇傾度，去除因上下頜骨三維上的不調引起的牙齒代償問題，以及協調上下牙弓寬度的不調等均有利于術后前牙行使切割、發音功能，獲得良好的咬合關系與外觀［1，4］。

術前判斷是否需要拔牙及拔牙部位，選擇支抗，明確矯治機理，以及確定治療計劃的關鍵等尤為重要。骨性Ⅲ類錯牙合下前牙的去代償程度建議在7°之內［5］。伴有短根、牙弓長度過小時，獲得理想的前牙軸傾度比較困難。Ⅲ類短面型（class Ⅲ-short face type）深覆蓋深覆牙合患者，上下口唇很少離開，嚴重時會發生口唇不對稱，而正頜手術又較難改善軟組織問題。這些患者診斷時最好加拍口唇離開位的頭顱側位片，為術后口唇預測提供較真實的口唇形態［6］。長面型（long face type）患者的生理特征之一是舌低位而易引起上牙弓狹窄，這也是此類患者治療后復發和咬合不穩定的原因［1，3］。

對于伴有顳下頜關節紊亂病（TMD）的臨界病例，建議避免過度代償性正畸治療，可優先考慮正畸正頜聯合治療。正頜手術的目的是糾正頜骨位置，調整頜骨形態，以達到改善美觀、恢復口頜功能、穩定療效的目的。一般情況下不伴有垂直向問題的患者，正頜手術后效果比較穩定［4］。伴有嚴重口唇閉鎖不全、齦笑、垂直向頜骨不調等患者，雙頜手術的效果往往優于單頜手術［7］。術后正畸治療的目的在于維持手術重建的頜骨關系和咬合關系。通過術后精細調整，重建緊密的咬合關系和穩定的牙合位，促使神經肌肉及口周組織進一步適應和改建［1］。

2，正頜術后功能變化與功能訓練

2. 1正頜術后功能變化    

Al-Moraissi等［8］研究發現，雙側下頜骨升支矢狀劈開截骨術（SSRO）術后咽部氣道空間（前后維度和橫截面積）變化較下頜骨升支垂直截骨術（IVRO）變化小，雙頜手術的下頜后退量優于單頜手術。下頜SSRO術后上氣道寬度減小，但未發現氣道狹窄的異常表現，可能是因生理性代償機制而適應［9］。骨性Ⅲ類患者下頜后退術后平均氣道體積明顯減少，平均負壓力顯著增加，意味著患者需要更努力地保持咽部的持續氣流［10］，故制訂治療方案時要綜合考慮潛在的氣道風險因素。雙頜手術對鼻咽氣道的影響可能較小［11-12］，嚴重的Ⅲ類錯牙合進行下頜后退手術時，不僅要考慮后退量對穩定性的影響，還要防止出現阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。

正頜術后隨著頜骨及牙合關系的變化，口腔生理功能也發生一系列變化。研究表明，骨性Ⅲ類錯牙合患者正頜術后（10.5個月），咀嚼肌的對稱指數、力偶扭矩指數和肌電活性均高于術前，咀嚼肌收縮過程中肌力分布更加均衡［13］。Proffit等［14］研究發現，正頜手術后牙合力有較大變化，術后第6周開始牙合力水平逐漸提高，并隨咬合關系而逐漸適應。正頜術后12個月，單頜手術患者牙合力顯著大于雙頜手術患者，不同的下頜升支截骨術式以及是否進行LeFortⅠ型截骨術對于術后牙合力的恢復無明顯影響［15］。口唇形態、唇肌特征均會影響正畸正頜聯合治療效果。咬合力可能影響唇的形態，正頜手術可改善唇部的不對稱性［6］。正畸正頜聯合治療糾正異常的頜骨關系，建立良好的咬合關系，提高口腔咀嚼效能，使形態和功能趨于協調，但術后精細調整以及神經肌肉的適應性改建仍存在個體差異性。

2. 2 正頜術后功能訓練    

正頜術后由于外科侵襲和頜間固定，患者容易出現手術部位瘢痕化、咀嚼肌萎縮與變性、咀嚼肌疲勞以及開閉口障礙等各種功能問題。術后康復訓練的目的在于盡可能防止功能障礙的發生，盡快建立咬合與功能的協調關系［16］。術后早期進行適合的訓練會促進功能恢復，提高療效。伴隨著骨片的移動，牙齒骨骼肌肉均發生反射性變化，術后疼痛腫脹也會影響術后頜位的穩定性［1］。利用橡皮圈誘導頜骨和牙列盡快穩定在上下中線一致、中性尖牙關系、下頜運動前后穩定的咬合關系位上。開閉口運動療法是指外科侵襲后至組織修復過程中進行的正確的下頜運動功能訓練。開閉口運動不是集中式練習，應該間斷、持續性進行，并根據個體條件漸漸增加運動范圍［1，3］

2. 3正頜手術對顳下頜關節影響   

多數研究認為，正頜手術前后關節盤形態和位置無顯著性差異［1，17-18］。術后髁突向內旋轉，位置發生改變后略微返回初始位置，這些變化對療效穩定性無影響［7］。Westermark等［18］對1516例患者進行術后2年以上隨訪發現，43%患者術前有關節彈響、疼痛等主觀癥狀，其中15%有超過1種以上的癥狀，而正頜術后有主觀癥狀者只有28%，超過1種以上者亦降至6%，故認為正頜手術對于TMD的癥狀緩解有益。60例患者隨訪4年發現，原有關節癥狀者從73.3%降至25%，認為正頜術后穩定的咬合功能環境可減少并減輕TMD癥狀［19］。正頜手術是否誘發TMD癥狀目前尚未得到一致的結論，但Mladenovi　　等［20］發現，顳下頜關節功能檢查在手術和非手術組間無顯著差異，認為正頜手術和TMD無明顯相關性。

3，正畸正頜聯合治療中特殊術式

3. 1手術優先    

手術優先（surgery first approach，SFA）可快速改善患者外觀，縮短療程，不需要經過去除牙齒代償給患者帶來的咬合不適、側貌惡化等術前正畸過程。SFA是把傳統正畸正頜聯合治療的術前正畸與術后正畸共同完成，可即刻改變面型，不失為一種快速而高效的治療模式［21-22］。但如適應證選擇、治療設計、外科操作，以及術后正畸過程中任何環節發生誤差，后果將不可預測［21，23］。Liou等［24］認為，不是所有正畸正頜聯合治療病例都適宜SFA的治療模式。

3. 2牽張成骨術    

上頜FortⅠ型截骨術及SSRO等術式是成熟而穩定的手術方法，除非是伴有嚴重上頜骨缺損患者，一般情況下通過正畸正頜聯合治療均可獲得滿意療效。但對重度上頜骨缺損患者，牽張成骨術比常規正頜手術具有更多的上頜前移量，術后上頜骨水平復發明顯減少，在穩定性和軟組織輪廓變化方面具有優勢［25-26］。下頜過小而導致嚴重呼吸窘迫患者，牽張成骨術后咽氣道增加，下頜骨無順時針旋轉，且呼吸窘迫等阻塞性睡眠呼吸暫停臨床癥狀改善［27］。伴有唇腭裂或一些綜合征等嚴重骨缺損患者，治療前需要考慮顱頜面的協調性和療效的穩定性，進而選擇常規手術或骨牽張術。

3. 3整形或微整形術   

對于正頜外科醫生而言，正頜手術的治療理念中改善外觀尤為重要，同樣外觀也是患者情感表述中涉及最多的，有些患者直接尋求美學改變而非功能性改善［28-29］。常規正頜手術配合頦成形術、下頜角修正術、鼻旁充填術等可有效改善外觀，而有些患者正畸治療后只需配合鼻整形術、頦成形術等就可獲得理想效果［1，28-29］。頦成形術是改善口唇閉鎖不全和高角患者的有效方法之一［1］。對于面部不對稱、前額平坦而狹窄的女性患者，在常規正頜手術的同時施行額部增寬手術，有利于面部的美觀與協調［30］。由于正畸正頜聯合治療有時無法一次完全解決軟硬組織問題，今后整形或微整形的治療理念將會不斷地融入正畸正頜聯合治療中，簡化手術治療程序，實現正畸正頜聯合治療的治療目標和美學標準。

綜上，口頜面部肌肉功能的動態平衡有利于建立穩定的顱頜面形態。正畸正頜聯合治療可較好地恢復患者的口腔生理功能，改善面部美觀，達到形態、功能的協調與統一。而多學科的治療理念和專業水準又是實現聯合治療目標的前提。正畸正頜聯合治療前充分了解頜骨形態和功能變化，對于咬合重建、外觀改善，以及維護口頜系統的平衡與穩定具有重要意義。

來源：原創 中國實用口腔科雜志