患者，女，33歲，酒吧歌手

主訴：門牙變黑一年余，要求診治   

現病史：患者訴一年多以來，自覺門牙越來越暗黑，影響美觀與交際，不敢大笑，遂前來就診

既往史：否認遺傳病、傳染病、牙科治療史

口腔檢查：11與21之間可見齲壞，探診未見明顯疼痛與缺損，牙齦未見明顯紅腫，無叩痛，冷熱刺激無不適，未見松動。兩近中切角收少許，舌側中1/3課件齲壞，探診可有粗糙感，質地硬而黑，牙線經過鄰面未見異常，切端可見少許磨耗，咬合張口可，關節無壓痛彈響，淺覆合淺覆蓋。

X片：

診斷：11、12鄰面齲

診療計劃：根據相關檢查以及患者實際情況，予以賀利氏鉆石樹脂美學修復

診療過程：

1）術前照

舌側觀

X片檢查：

賀利氏樹脂：

賀利氏樹脂顏色把握非常細膩，具有變色龍效果，操作起來非常柔順。

分享：樹脂不一定需要使用或者買很多種，但要熟悉使用其中某一種！如你可以不會美塑（真心傷不起），但是你對賀利氏鉆石樹脂（中高端樹脂）非常熟練，非發燒友也足矣，受各方面因素制約，目前我只會使用賀利氏，但混搭更不錯哦。

橡皮障：               

上障去除腐質：前牙區上障方便快捷，建議大家做前牙樹脂或者瓷修復時，建議上障，一來省時間，而來保證粘結效果，減少口腔污染。        

分享：橡皮樟是個好東西，用了那么多次的橡皮樟，其實發現，自己組裝的更好，一套橡皮樟套裝最核心的就是那橡皮障夾子，但是有時候買一整套似乎很多都用不上，大多數情況下，建議購買剛性彈性較為上乘的金屬夾子，很多醫生或許有這樣感受，夾子使用幾次就失去了彈性，夾不住牙冠，打孔器，基本上只要不摔不潮濕生銹，一般一把已經足夠使用N久。

放大系統：

（牙科放大系統，2.5倍）

放大鏡是一個非常好用的東西：

1）在正確的焦距下，放大鏡下操作，能讓我們醫生看得更仔細，更多細節，當然再配合單反，適宜的曝光，修復體會看得清清楚楚。

2）很多醫生在臨床操作時，經常彎腰低頭干活一坐就好幾個小時，頸椎腰椎難免出現問題，使用放大鏡，在適當的焦距倍數下，能讓我們的姿態盡量挺直，且不用低下頭靠近去看，減少疲勞

3）自帶的照明系統，在細小的窩洞內能看的得清清楚楚，找根管最佳幫手之一。

皓齒的齲顯示劑檢查去腐情況：

皓齒齲顯示劑，感謝珠海華光口腔材料商李小青女士的贈予。/笑臉

分享：小球鉆，活髓局麻下，力量輕，勿加壓（減少裂紋的產生），配合挖匙，間斷水流量大的情況下予以去腐。

去腐后唇側照，僅剩透明的釉質！！！

去腐后舌側照片：

沒有牙本質支撐的釉質是多么的晶瑩剔透，透得你舍不得傷害它！

即刻充填：

術后即刻照，發現兩中切牙近中切角區明顯發白？？

前牙區，去腐后僅剩薄層釉質的情況，從美觀以及保存牙科學上來講，建議保留該透明的釉質層。

★★探討：此案例中的僅存的薄層釉質，酸蝕或者不酸蝕？

國內外學者對釉質酸蝕的一些文獻研究：

酸蝕處理的作用機制

對于牙釉質表面進行酸蝕處理,從理論上講可達到下述四個方面的效果

1清潔釉質表面,釉質經酸處理后，可見變為白堊色，這是酸的作用使釉質表層脫鈣,露出新鮮釉質,同時清除了附在牙面上的各種污垢.

2改善釉質表面的可濕性:平時釉質表面有一層有機的疏水性獲得膜,與粘合劑的親和性不強,處理后,有機膜遭到破壞,改善了粘合劑在釉質上的流動性和滲透性.

3使釉質表面極性化:牙科用樹脂粘合充填材料中有羥基(-OH),羧基(-COOH)等極性基.根據粘合理論,具有極性的粘合效果好.牙釉質本是沒有極性的物質,但經過酸處理后,脫鈣的表面形成羥基膜或酰胺基膜,成為極性物質.由這些極性基與樹脂材料的極性基間的氫鍵引力或靜電引力的作用提高了粘合力.

4 使釉質表面粗糙化:酸蝕處理使構成牙體主要成份的無機物溶解脫鈣.由于釉柱部分和釉柱間質部分抗酸能力不同,釉質表面形成特殊的蜂窩樣結構,凹凸不平,又由于表面的極性化和可濕性改善,樹脂材料得以進人粗糙化的牙面的細微角落聚合硬固后形成機械嵌合,是提高粘合力的主要原因之一.

酸蝕的最主要的目還是增強粘結效果釉質表面酸處理液的濃度和處理時間

自從Newman(1950)證明用磷酸處理牙面后可明顯增加粘合強度后,許多研究者一致認為磷酸溶液作為牙齒酸處理液為最佳.

但關于磷酸的合適濃度和處理時間尚有爭議.

用磷酸作牙齒酸處理液的報告中,使用的濃度有2-85%磷酸不等.

大量的后續研究證明減少酸的濃度和酸蝕時間并不會減弱粘結力,而且目前更傾向于使用較柔和的酸蝕過程。

Carstensen分別用37%和2%磷酸處理牙面30s并進行為期一年的臨床觀察后認為用2%的磷酸酸蝕獲得的粘結力已足夠用于臨床粘結前牙金屬托槽,而且在治療結束時更容易去除殘留的粘結劑.盡管目前37%磷酸酸蝕牙面60s成為了臨訂上規范操作。

Bhad[6]研究了5%和37%磷酸釉質表面形態和剪切粘結力后認為,在臨床上應該用5%磷酸取代37%磷酸,因為5%磷酸的釉質丟失量最小而粘結力與37%磷酸無區別.脫鈣量隨處理時間延長而增加.由于適度的脫鈣可以提高粘合力,而過多的脫鈣有害于牙體

有報道認為,傳統的60s的酸蝕時間可以減少到期15s甚至5s,而不會有形態上明顯差異或剪切粘結力的降低。

Nordenvall比較了37%磷酸15s和60s酸蝕對乳牙,年輕恒牙和恒牙的酸蝕效果后得出:兩種酸蝕時間對乳牙無區別;年輕恒牙15s的固位力強于60s,而對恒牙60s更有效.

Kinch報道15s和60s臨床托槽的脫落率無區別;但去托槽時粘結劑在牙面的殘留15s的酸蝕大于60s.

但Legler分別用37%磷酸和15%磷酸處理牙面60s,30s,15s,后測量了釉表酸蝕深度和粗糙度,得出隨著酸濃度的增加和酸蝕時間的延長釉表酸蝕深度及粗糙度增加.

（控制酸蝕的時間很重要，尤其是近髓的本質以及薄層釉質！）

牙釉質酸處理后表面浸蝕的恢復

牙齒經酸處理后,表面輕度脫鈣浸蝕的恢復,一般認為是經表面摩擦及口腔唾液環境中再礦化這兩種途徑

再礦化是一個復雜的過程,受多種因素的影響.人工合成礦化液比唾液再礦化速度快,但在口腔唾液中如有氟離子存在也可以大大加快再礦化液更有利于完全再礦化;很多研究證實氟對再礦化有促進作用.氟離子不僅提高鈣,磷沉積速度而且抑制鈣,磷的溶解,氟離子與羥磷灰石作用生成氟化磷灰石,可以減少溶解的速度.雖然,氟離子的存在有利于再礦化作用,但也不是氟離子越多越好.Feagin等認為酸蝕釉質再礦化最適宜的氟化物濃度為5.26x10eq \o(\s\up 6(-　),\s\do 2(　))--2.63x10eq \o(\s\up 6(-　),\s\do 2(　))-mol/L,Cate ten等(1981)提出低濃度氟化物重復、持續或有規律地供給比單次、高濃度更有效。

Silverstone(1981)認為:含5.26x10eq \o(\s\up 6(-　),\s\do 2(　))-mol/L氟化物的礦化液就有顯著促進再礦化的作用.這是比較合適的濃度

胡煒等體外實驗結果表明,含有一定量的鈣,磷離子和氟化物的礦化液對脫礦的釉質表面硬度的恢復有明顯效果,在體外,礦化液的再礦化效果優于低濃度氟化物溶液和氟泡沫.它可用于治療正畸過程中早期釉質脫礦.

Fitzpatrick對牙齒酸處理后,牙面恢復過程中磨損與再礦化的關系作了較為深入的研究.發現磨損在牙齒酸處理后的修復過程中不是主要因素,而再礦物化則是浸蝕修復的主要途徑

一些作者認為酸蝕后釉質在唾液中幾天后就可完全恢復正常,故酸蝕牙面是安全的,但這是基于牙面顏色的改變和用掃描電鏡觀察非清潔的牙面后得出的結論.而另一些作者卻指出這種酸蝕釉質的正常臨床外觀是由于有機薄膜的沉積,在用掃描電鏡觀察之前用5%次氯酸鈉浸泡一小時,去除有機護膜看到暴露于口腔環境90d后,釉質還基本保留原酸蝕形態.

Collys研究表明酸蝕的釉質表面在口腔環境中24h后沒有任何的改變，而在體外的再礦化液中被部分鈣化。酸蝕釉質被腐蝕的表面在合適的條件下有再礦化的潛力,但是尚無證據表明白堊狀釉質損害僅僅依靠唾液中的礦物質沉積就能恢復到它最原始的外觀

ArtunJ.認為,盡管唾液中的磷酸鈣鹽是超飽和的,但是富含脯氨酸的鱗蛋白質阻止晶體的生長和磷酸鈣鹽的沉積.酸蝕后釉質的修復主要是唾液蛋白的沉積和功能磨耗而不是礦物質的沉積

由于酸蝕粘結過程溶解了部分外層釉質.去粘結過程中還有可能損傷釉質表面,如引起釉質裂紋,劃痕及釉質缺損,可使釉面粗糙度增加,有作者提倡用釉面晶體生成代替酸蝕牙面的方法，還有人建議用不需要酸蝕的光固化粘接劑，釉面晶體生長和新型光固化粘合劑的使用與傳統的酸蝕處理相比,既可節省臨床操作時間,又能減少對釉質的損傷,有可能替代傳統的酸蝕粘接技術.

總結：

①酸蝕：把握好酸蝕的時間下，酸蝕后也會出現脫礦過度發白的情況，術后可恰當使用含氟涂料，促使釉質較快再礦化

②不酸蝕：此案例有幸得到馬小寒老師的指點，他的建議薄層的內側釉質可以不酸蝕，可以用流體輕輕襯一層。

此案例中（因為患者較抗拒拍照，故術中部分照片，未能拍攝），我采用的全酸蝕技術，術后因此出現了明顯的脫礦，術后無進行特殊的處理，約一周左右，前來復診。

術后即刻:

(箭頭處所指，可見明顯脫礦發白！)

一周后復診即刻照：

（脫礦情況好轉，但仍有部分釉質仍未恢復）

此案例中，酸蝕出現過度后，我沒有予以含氟涂料進行處理，所以通過這個案例，驗證了上述的學者的部分研究，即使修復后有脫礦，可不予處理，其在口腔中通過表面摩擦及口腔唾液環境中再礦化這兩種途徑，輕度脫鈣浸蝕的恢復。

不同參數下拍攝的舌側觀：

3個月后復診照片：

（3月后復診，釉質再礦化完全，顏色穩定）

小結：

Ⅰ：即使是很薄層的牙體組織，如果其為健康組織，盡量留下，以利于修復

Ⅱ：前牙區的去腐，尤其是慢性齲，要盡可能去干凈，以免造成術后的色透問題

Ⅲ：養成拍攝病例照片的習慣，也許你會發現你會離不開它。

Ⅳ：酸蝕與不酸蝕，要選擇性使用，不循規蹈矩，術后加強維護治療

Ⅴ：每個病例，都有其獨特的操作過程，當出現有爭議的問題時，我們除了可以查找相關的文獻研究外，也必須要在臨床中大膽地去實踐去驗證。

來源于kq88口腔醫學網