根管治療:
根管治療術是醫生用根管治療專用器械通過徹底去除感染的牙髓以及感染的牙本質和毒性分解產物,經過根管沖洗、消毒和嚴密填塞根管,隔絕細菌進入根管再感染,防止根尖周病變的發生或促進根尖周病的愈合。
一、術前準備
通過全面詢問病史,臨床檢查和拍攝X光片,結合患者的主觀癥狀、身心狀態,擬定治療方案,充分進行醫患交流并詳細記錄。
、開髓去腐質
去凈腐質和原有充填物、揭凈隨頂,看到整個髓底解剖結構、髓壁與根管壁連續流暢、沒有牙頸部臺階,沒有過度切割髓壁和髓底以便后續治療順利進行。
開髓步驟:
局麻--上橡皮障--去除所有腐質--接髓頂--形成與根尖孔1/3的直線。
開髓的質控標準:
a、去凈腐質和原有充填物。
b、揭凈髓頂,看到整個髓底解剖結構。
c、髓壁與根管壁連續流暢。
d、沒有牙頸部臺階,沒有過度切割髓壁和髓底。
三、髓腔預備(根管冠上段預備)
這一步其實包含了冠上段預備,根管的疏通和工作長度測定三個內容。髓腔預備我們一般常用三種方法:標準法,逐步后退法,冠向深入法。無論采用哪種方法,我們建議都要把冠上段根管預備放在根管預備的第一步,冠上段預備推薦下面兩種方法:
①10#k挫疏通根管(疏通到10#可到達的最大而不超過工作長度即可),15#k挫初預備已疏通的的長度,GG鉆1#2#3#號預備根管上段 (沒有protaper的采用)。
②10#k挫疏通和15#初預備同上,然后使用SX,S1來敞開根管上段(有protaper用這個方法,難度小,不易形成臺階)敞開根管上段后,再用10#k挫(當然對于粗大的根管另當別論)。
四、確認根管工作長度
應用平行投照X線方法、根管長度測量儀確定根管長度 ,最好的辦法是:技術+經驗+根管長度測量儀+ X線 。
對于以下三種情況根測儀可能出現不準確,建議拍初挫片:
a、根尖孔破壞或根尖孔較大的患牙。
b、根尖暗影較大的患牙。
c、經過一次不徹底拔髓后有殘髓的患牙。
五、根管預備
根管預備的方法無非是采用上面提到的三種(標準法,逐步后退法,冠向深入法)中的哪一種或者或聯合法,器械常用而推薦的大致有以下的種類:k挫(10#~40#),c挫(6#,8#,10#),G鉆,protaper手用兩套不同器械不同的預備方法:
①不銹鋼k挫,這套系統常規使用逐步后退法,預備的手法使用平衡力法。
②protaper器械使用逐步深入法,根管系統是很復雜的,任何器械和任何方法的預備都不能到達整個根管系統,所以機械預備和化學預備的結合非常重要(采用盡量小的針頭,上下移動輕壓沖洗,并防止針頭卡住)。
根管預備的質控標準:
a、根尖狹窄區無破壞,有明顯的停頓;
b、主牙膠尖可以順利到達長度而且有卡抱感;
c、側壓器可以到達距離工作長度1~2mm處;
d、根管錐度連續,上段敞開;
e、預備沒有發生偏移,根尖拉開,側穿,臺階等。
六、根管的清洗、消毒
良好、徹底的機械和化學預備后的根管,消毒是否必要,專家目前持不同意見。我們的國情是:建議活髓牙或感染僅限于冠髓的患牙可以采用一次法,其他的可以行根管封藥。
目前先進牙體牙髓病學專家認可的封藥有四大類:
a、氫氧化鈣(包括各種成品和調制的);
b、碘仿;
c、抗生素類;
d、洗必泰類、四類可以單獨使用,也可聯合
根管沖洗的原則:
沖洗應包括沖洗的次數,沖洗的液量和沖洗的深度。根管預備前、每次換銼、試主牙膠之前及封藥之前均應沖洗,每次沖洗液量在1-2mm以上。沖洗液的作用:沖洗,消毒,潤滑,溶解有機物,漂白。最常用的沖洗液是NaOCl。 根管預備一定要在濕潤的條件下進行。沖洗器應為尖端側面開口,沖洗器應疏松地置于根管內。機械沖洗作用只發生在沖洗器達到的部位,因此,沖洗器應放到足夠的深度,沖洗的速度不要過快,力量不要過大。
七、根管充填
充填時機,無自覺癥狀,無明顯叩疼,根管內無異味,無滲出,無急性尖周炎癥狀即可充填,不必等到所有癥狀消失,反復的封藥容易對尖周造成大大刺激。
充填的質控標準:
a、充填物距根尖小于等于2mm;
b、充填致密,連續,錐度合適;
c、充填完畢燙牙膠尖根管口下2~3mm,小號充填器冷加壓;
d、對于欠充患者需重新預備充填,而超充原則上不建議重做,隨訪,必要時根尖手術治療。目前研究表明,在其他因素相同的前提下,超充的預后差于欠充。
根管充填的注意事項:
1. 盡量不破壞根尖狹窄部:
保持根尖狹窄部 0.20mm 最小直徑,有利于術后的的愈合。
如果存在慢性根尖炎,需要破壞根尖狹窄部清楚細菌,然后進行根部狹窄部再造。
2. EDTA:
無機物溶解劑 EDTA 會造成根管壁的軟化,因此不能用于根管不通的疏通。 EDTA 可用于根管可通不暢時, EDTA 軟化根管壁,利于切削成形。
3. 根管預備工具:
擴孔鉆價格低廉,使用比較普遍。擴孔鉆比較堅硬,使用時易造成原始根管偏移,形成的根管不夠平滑。
鑷鈦銼價格相對較為昂貴。鑷鈦銼不會造成原始根管偏移,形成的根管也比較流暢。
1.主牙膠尖不能達到工作長度
原因:
1、牙本質碎屑堵塞根尖區;
2、肩臺形成;
3、根管錐度不足或連續性差;
4、人造根管形成或彎曲根管變直,工作長度喪失;
5、牙膠尖過大或錐度不標準。
處理方法:
1、再次用主銼預備根管達根尖區,每根銼均應適當預彎;
2、診斷絲照相確定問題所在;大量沖洗去除堵塞物;
3、根管重新預備干燥后,應再次用主銼確定根尖區預備完善。
2.主牙膠尖無緊縮感
原因:
1、根尖區預備在25-40#,有時難以有緊縮感,40# 以上容易有緊縮感;
2、主牙膠尖錐度不良,主牙膠尖過小;
3、根管預備錐度不連續,根尖孔移位和變形;
4、根管內牙本質碎屑殘留;
處理方法:
改變主牙膠尖的尖部的錐度,牙膠尖尺的使用(GP gauge)過細的牙膠尖插入牙膠尖尺的大一號的直徑孔,切去0.5-1mm。
3.根尖區根充物不致密
原因:
1、根尖區欠通暢或錐度不充分,側壓器不能達到根尖部;
2、副牙膠尖未蘸根充糊劑,副牙膠尖不夠長,達不到側壓器所到達的深度,或尖部彎曲;
3、側壓器過大;根充糊劑過多;
4、根尖區過多牙本質碎屑堆積(1-3mm)。
九、根管預備中的問題
1、工作長度的喪失
原因:
根管堵塞,肩臺形成,器械折斷,根尖區牙本質碎屑堆積等。
預防原則:
1、 參考點固定
2、止動片位置固定
3、預彎所有根管銼
4、注意根管銼的彎曲應與根管彎曲一致
5、X線投照角度要一致保持根管的原形預備
6、反復用小號的銼通暢管 (recapitulation)逐號預備根管。
2.根管堵塞:
原因:
牙本質碎屑,充填材料堵塞根尖區等。
預防原則:
1、開髓之前去凈齲壞組織和無基釉等;
2、根管口預備要充分;
3、大的充填體,全冠開髓時要噴水,大量沖洗可去除碎屑;
4、根管銼再次進入根管應清潔;
5、根管銼不可跳號;
6、反復使用小號的銼通暢根管(recapitulation);
7、根管銼不可過度旋轉或用力;
8、勿在干燥情況下預備根管;
9、暫封完善。
處理方法:
1、試用15#K銼或擴大器通過堵塞處10#K銼尖端3-4mm彎成45度角,沿堵塞物周緣旋轉進入,尋找卡住的感覺(catch),一旦卡住,采用向根尖部旋轉和小量提拉的動作,通過堵塞部。并照X線確定。EDTA 有幫助。
2、如果堵塞部不能通過,應預備到堵塞部位,并做根充,定期觀察;也可塑化根尖部,塑化加根充。必要時根尖手術。
3.肩臺形成(Ledging)及肩臺通過術:
原因:
根管銼無預彎、肩臺形成等。
換銼過快,跳號。
預防肩臺形成:
1、細小,彎曲,鈣化根管的預備步驟;
2、準確工作長度;
3、髓腔內充滿NaOCl;
4、預彎06#,08#10#根管銼,逐漸達到工作長度,采用逐步根管銼預備法,1-3mm短程提拉(in-and-out strokes);
5、早發現肩臺可去除,25#或30#銼產生的肩臺去除較困難。方法同通過根管堵塞物。
4.器械折斷及取出方法:
預防:
1、及時更換新銼:
2、 根管銼達到工作長度后,只能做銼的動 作,1-3mm提拉(切勿旋轉)
3、 H銼的使用:H銼只能在寬松的根管內做提拉運動。
處理:
1、器械折斷于根管口,可沿器械周緣用小鉆針暴露器械2mm,用小血管鉗取出。器械折斷于根管深部,用超聲波方法。
2、折斷器械如卡在根管內牢固,應行根尖手術。折斷器械與根管壁牙本質緊密結合,預后較好,如果折斷器械在根管內松散或出根尖孔,應手術。
5.根尖孔位置的改變
原因:未做根管銼預彎,根管彎曲部預備器械過大過硬。
表現:淚滴狀
預防:根管銼預彎;向彎曲相反方向預備。
處理:淚滴狀形成,可用各種方法充填;如有根尖孔偏移和穿孔,應使用含Ca(OH)2的糊劑;肘狀結構形成最好用垂直加壓法根充。治療失敗應行根尖手術。
來源: 洋紫荊