趙寶紅，教授、主任醫師、博士研究生導師。現任中國醫科大學口腔醫學院口腔種植學教研室主任、附屬口腔醫院種植中心主任。兼任中華口腔醫學會口腔種植專業委員會常務委員、中國醫師協會口腔醫師分會口腔種植工作委員會委員、白求恩精神研究會口腔醫學分會理事、遼寧省口腔醫學會口腔種植專業委員會主任委員。主要研究方向為種植臨床技術、種植體表面改性、種植體結構優化及生物力學研究。主持國家自然科學基金1項、省級基金課題4項、沈陽市科技計劃項目1項。作為課題負責人，參與中國科學院-威高研究發展計劃攻關項目1項。作為第一作者及通信作者發表學術論文140余篇，其中SCI收錄30余篇。參編專著3部。曾獲遼寧省科技進步三等獎2項、遼寧醫學科技三等獎2項。獲發明專利及實用新型專利10項。

作者姓名：田思睿，趙寶紅

基金項目：國家自然科學基金（82071151）；遼寧省自然科學基金（20170541059）

作者單位：中國醫科大學口腔醫學院口腔種植學教研室，遼寧省口腔醫學研究所口腔種植研究室，遼寧省口腔疾病重點實驗室，遼寧省口腔疾病轉化醫學研究中心，遼寧  沈陽  110002

通信作者：趙寶紅，電子信箱：bhzhao@cmu.edu.cn

摘要：前牙美學區牙齒缺失往往會影響患者的發音、咀嚼及美觀，甚至會導致患者產生負面的心理情緒。近年來隨著種植技術的發展，種植醫生在保證種植修復高成功率的同時，更加注重如何采取快速、微創的治療方法，盡早恢復缺牙區的功能與美觀。尤其在前牙美學區，軟硬組織輪廓的恢復是影響美學效果的關鍵因素，種植時機的選擇對能否獲得良好的軟硬組織輪廓至關重要。國內外學者針對種植體植入時機報道了多項研究結果，但觀點不一，文章就前牙美學區種植時機的選擇做一闡述。

關鍵詞：前牙美學區；種植時機；牙槽嵴保存術；即刻種植；早期種植；延期種植

        隨著種植技術的發展，患者不僅滿足于咬合功能的恢復，尤其在前牙美學區，如何獲得長期穩定的美學效果和患者對短時間內完成種植治療的需求成為前牙美學區治療的研究熱點。前牙缺失后，缺牙區周圍束狀骨易發生吸收，牙齦形態凹陷，從而使種植治療復雜化，種植手術后的美學并發癥可能因齦乳頭缺損、黏膜變色、輪廓塌陷、牙齦退縮等影響患者的滿意度。由于手術方案和種植時機的選擇不同，實現令人滿意的軟硬組織美學仍然是一個具有挑戰性和不可預測的難題。本文就前牙美學區拔牙后牙槽骨的改建和牙槽嵴保存術及種植時機的選擇進行分析和探討，為臨床治療計劃的制定提供參考。

1、美學區拔牙后牙槽骨的改建和牙槽嵴保存術

1. 1    美學區拔牙后牙槽骨的改建    拔牙會引發一系列后續反應，包括局部炎癥反應和牙周組織的不可逆性結構變化。有研究表明，拔牙后牙槽骨開始改建，主要發生在拔牙后的前3個月，會導致牙槽骨頰舌向骨寬度減少50%［1］。Tan等［2］的系統綜述評估了拔牙后牙槽骨的尺寸變化，發現拔牙后6個月內水平向骨吸收平均為（3.79 ± 0.23）mm，垂直向骨吸收為（1.24 ± 0.11）mm；拔牙6個月后，骨寬度減少29% ~ 63%，骨高度減少11% ~ 22%。有研究表明，在上頜前牙拔除8周后，由于拔牙窩頰側骨壁吸收，觀察到唇頰側骨寬度減少，且位于上頜前牙區和具有薄齦生物型部位的牙槽骨吸收較多［3］。Wang等［4］發現，80%的前牙和40%的前磨牙頰側骨壁較薄（<1 mm），30%部位的骨壁厚度小于0.5 mm。有文獻報道，前牙薄骨壁型（<1>1 mm）僅表現出少量的骨吸收［5］。因此，前牙區的骨壁厚度對牙槽骨的穩定至關重要。

   
   

        由于拔牙后牙槽嵴的整體變化可能會影響種植體植入的最佳位置，為了恢復前牙美學區功能和美觀，需要采取適當措施，盡可能保留原始牙槽骨的三維空間，減少拔牙后的不利影響。

1. 2    牙槽嵴保存術    牙槽嵴保存術是指在拔牙后立即在拔牙窩內填充移植材料，將屏障膜放置在移植材料表面，以達到減緩牙槽嵴吸收的目的。牙槽嵴保存術不能阻止拔牙后牙槽骨的生理性吸收，但可以限制這些吸收的發生程度，有利于實現以修復為導向的種植修復［6］。牙槽嵴保存術主要包括3個基本目標［7］：①維持現有軟硬組織輪廓；②保持穩定的牙槽嵴，最大程度提高功能和美學效果；③簡化牙槽嵴保存術后的治療程序。

        第十五屆歐洲牙周病學研討會上更新了牙槽嵴保存術干預的效果，與拔牙窩自然愈合相比，牙槽嵴保存術可防止水平骨吸收1.5 ~ 2.4 mm、頰側中部垂直骨吸收1.0 ~ 2.5 mm和舌側中部垂直骨吸收0.8 ~ 1.5 mm［8］。Araújo等［9］的動物實驗研究表明，在拔牙同期行牙槽嵴保存術后，一些移植顆粒最初被多核細胞包圍，主要是破骨細胞，有助于移植材料的吸收，而其他顆粒則被編織骨包圍。生物材料的存在未能抑制拔牙后牙槽骨的改建和重塑過程，但可以補償牙槽嵴的吸收。

        第十五屆歐洲牙周病學研討會上總結了牙槽嵴保存術的適應證：①拔牙部位位于美學區，擬進行種植義齒修復或天然牙固定橋修復的橋體部分；②拔牙前預計會出現牙槽骨吸收，影響種植體的正常植入，如頰側骨壁較薄或缺失、拔牙后垂直骨高度不足導致種植體接近上頜竇或神經結構；③需延期植入種植體，如患者年齡較小［8］。2018年Jung等［10］根據美學區拔牙后2個月內是否植入種植體制定了決策樹（圖1），提出若在拔牙后2個月內植入種植體，通常不需要行牙槽嵴保存術。2022年Steigmann等［11］將拔牙窩的解剖類型（socket type，ST）根據頰側骨壁特征（包括高度、厚度和存在開窗或開裂的情況）分為3類，并根據分類情況建立了與之相對應的治療方案決策樹（圖2）。

　　     目前關于牙槽嵴保存術生物材料的選擇集中在不同種類的骨移植材料上，骨移植材料必須具有3個特性：骨傳導性、骨誘導性和成骨性。臨床上常用的骨移植材料主要包括自體骨、同種異體骨（如凍干骨、脫鈣凍干骨等）、異種骨（如去蛋白牛骨基質等）、人工合成植骨材料（如羥基磷灰石、β-磷酸三鈣等）。目前臨床上常用自體骨及異種骨，由于自體骨具備骨傳導性、骨誘導性等特性，在骨移植材料中仍然被認為是“金標準”［12］。Younes等［13］將上頜結節中取出的自體骨放入單根牙拔牙窩內，可以減少拔牙窩的軟硬組織輪廓凹陷及尺寸變化。但自體骨需在患者其他部位取骨，且采集的骨量有限，增加了額外創口和患者術后疼痛不適的風險，因此患者不易接受，臨床上受限較多。自體牙骨粉是用患者拔除的牙齒脫礦后制作的一種改良脫礦化牙本質基質，具有良好的骨誘導性和生物相容性，可用于牙槽嵴保存術等骨增量手術［14］。有學者將自體脫礦牙本質基質與Bio-Oss骨粉分別用于牙槽嵴保存術并進行了對比分析，結果顯示兩組結果無明顯差異，兩種材料均可維持牙槽窩形態［15］。但自體牙骨粉也有一定的限制，不是所有牙齒均適合制作成骨粉，且臨床中自體牙骨粉的量無法滿足骨缺損較大的手術。臨床中常用的異種骨是從其他種類動物骨骼中提取并經過加工處理的骨移植材料。有系統綜述比較了不同種類移植材料用于牙槽嵴保存術后12周的牙槽骨尺寸變化，結果顯示，植入異種骨的牙槽骨水平向和垂直向吸收最少（分別為1.30 mm和0.57 mm），而拔牙后自然愈合的牙槽骨水平向和垂直向吸收最多（分別為2.79 mm和1.74 mm）［16］。

        以上證據顯示，臨床中在拔牙后行牙槽嵴保存術可減緩牙槽嵴吸收，有利于維持牙槽窩形態，為接下來理想的種植體植入位置提供軟硬組織條件。

2、美學區種植時機選擇

        2004年Hammerle根據拔牙后種植體植入時間不同將種植時機分為4類，Chen等［17］在此基礎上加以修改為：Ⅰ型種植（即刻種植），即拔牙后立即在牙槽窩內植入種植體；Ⅱ型種植（軟組織愈合的早期種植），通常在拔牙后4 ~ 8周，在大部分軟組織愈合之后、牙槽窩內具有臨床意義的骨充填之前植入種植體；Ⅲ型種植（部分骨愈合的早期種植），通常在拔牙后12 ~ 16周，牙槽窩內牙槽骨大部分愈合后植入種植體，牙槽骨輪廓和尺寸發生變化；Ⅳ型種植（延期種植），即常規種植，通常在拔牙后6個月或更長時間，在牙槽窩完全愈合后植入種植體。

2. 1    即刻種植    德國Schulte教授在1978年首次描述了在新鮮拔牙窩內立即植入種植體的方法。即刻種植具有減少手術次數、縮短治療時間、減少牙槽骨吸收和維持牙周組織形態的優點。Thanissorn等［18］對即刻種植的成功率及其相關并發癥進行總結，9項研究的成功率為96.7% ~ 100%；平均隨訪29個月，大多數報道的并發癥是美學并發癥（63例，4.7%），而生物學并發癥（20例，1.5%）和機械并發癥（24例，1.8%）相對較少。尤其是前牙美學區，拔牙后頰側骨壁常出現缺損，將種植體立即植入到拔牙窩內可能導致頰側豐滿度不足，甚至會出現頰側骨弓輪廓塌陷和軟組織退縮的風險。

        Cosyn等［19］的系統綜述比較了即刻種植和延期種植12 ~ 96個月的臨床療效，發現即刻種植與延期種植的種植體存留率分別為94.9%和98.9%，且均為種植體早期失敗病例。有學者發現，即刻種植的種植失敗風險較延期種植增加了3%，粉色美學評分顯示即刻種植與延期種植之間差異無統計學意義，但亞組分析顯示即刻種植在前牙區美學效果更好［20］。2022年Garcia-Sanchez等［21］比較了即刻種植與延期種植的臨床療效，結果顯示，即刻種植在2、3、5、8、10年時存留率平均為97%，但即刻種植并發癥發生率（11%）較高。雖然并發癥的發生對存留率沒有明顯影響，但會影響種植修復的成功率和患者對修復效果的滿意度。Zhou等［22］對35項研究共1391顆種植體進行總結，發現在上頜前牙美學區即刻種植后常規負重具有較高的存留率。有學者指出，即刻種植失敗率與植入部位存在感染有關，即刻植入感染部位的種植體有明顯的失敗風險，比植入非感染部位高出3倍，這說明了拔牙窩感染是種植失敗的一個重要危險因素［23］。但近期一篇系統綜述比較了在感染和非感染部位行即刻種植的種植體存留率，結果顯示兩組存留率無顯著差異，在感染部位行即刻種植的存留率約為98%［24］。即使在感染部位行即刻種植可以取得可預期的臨床效果，但我們也要明確嚴格的清創和無菌環境的維持是取得種植成功的重要前提。

        即刻種植根據術式不同可分為翻瓣和不翻瓣，其中不翻瓣術式可減少患者術后就診次數，且創傷小、唇側黏膜退縮較少［25］。但不翻瓣術式由于術中視覺角度偏差，難以準確將種植窩預備到偏腭側的牙槽骨內。若軸向角度出現偏差，可能出現頰側骨壁穿孔的風險［26］。國際口腔種植學會（ITI）共識會議提出的治療指南指出，種植體應與唇頰側骨壁內表面之間至少保持2 mm的間隙，并用適當的骨移植材料填充暴露的種植體表面與唇頰側骨壁之間的空隙［27］。目前推薦使用低替代率的骨填充材料，如去蛋白牛骨基質（DBBM），可減少術后唇頰側骨板吸收而導致的軟組織塌陷。

        圖3展示了1例前牙美學區即刻種植同期行引導骨再生術病例，術后獲得良好的臨床效果。

        為了減少即刻種植的美學并發癥，增加種植體穩定性，保證高成功率，臨床上要嚴格把握適應證。ITI臨床指南第10卷提出了即刻種植有利條件［28］：①牙槽窩骨壁完整，且頰側骨壁厚度≥ 1 mm；②厚齦生物型；③拔牙位點無急性炎癥或膿性滲出；④拔牙窩根方骨量能夠為種植體提供足夠的初期穩定性。如果不能滿足這些理想條件，ITI指南建議在軟組織愈合4 ~ 8周后早期植入種植體；如果預計4 ~ 8周后種植體無法達到初期穩定性，則應延長拔牙后愈合時間以達到部分骨愈合后再行種植。

2. 2   早期種植    早期種植是20世紀90年代末發展起來的術式，Buser等［29］總結了早期種植的優點：①軟組織自然愈合，在未來的種植部位可形成3 ~ 5 mm的額外角化齦；②束狀骨吸收；③在唇側骨壁較薄或出現缺損的部位，軟組織會發生反應性增厚；④當拔牙窩存在急性或慢性感染或竇道時，早期種植可降低細菌感染的風險；⑤拔牙窩根尖有部分新骨形成，與新鮮拔牙窩相比，種植窩的預備相對容易。早期種植由于愈合時間較短，常會出現頰側骨壁部分缺損的情況，需要同期進行骨增量手術。Jonker等［30］對使用膠原基質或腭側移植物進行牙槽嵴保存術的早期種植（拔牙后8周）病例，與不進行牙槽嵴保存術的自然愈合拔牙位點的早期種植病例在負載1年后比較，結果顯示行早期種植后美學和臨床效果相似。Bassir等［31］的系統綜述發現，早期種植與即刻或延期種植的種植失敗風險無明顯差異，但就種植體周圍硬組織的穩定性而言，早期種植優于即刻種植。Ⅲ型種植（部分骨愈合的早期種植）適用于根尖周圍存在病變，根尖部骨量不足以提供種植體的初期穩定性，不能將種植體放入在理想位置的情況。Graziani等［32］對前牙區單顆牙Ⅱ型種植和Ⅲ型種植的有效性和臨床表現進行評估發現，在短期和長期隨訪中，Ⅱ型種植和Ⅲ型種植的種植體均存留率高、并發癥少、美學評分高；但由于研究的異質性較高，需擴大樣本量進一步研究。圖4展示了1例前牙美學區早期種植同期行引導骨再生術病例，術后獲得良好的臨床效果。 

2. 3    延期種植    延期種植是在拔牙后6個月或更長時間，在牙槽窩完全愈合后植入種植體的種植方式。ITI共識會議明確指出，建議在拔牙后盡早植入種植體，較長的愈合等待期會導致牙槽嵴的進一步吸收［27］。對于患者而言，治療時間過長，無法盡早獲得功能和美學恢復，增加了患者精神負擔，可能導致患者最終放棄種植治療。延期種植的適應證，可分為患者原因和特定部位原因。患者原因通常包括青少年患者外傷導致的牙齒缺失，由于年齡較小，無法進行種植治療；或是由于某些因素無法在較早時間點進行種植手術。特定部位原因如較大的根尖周病變（如根尖囊腫等），即刻或早期種植無法保證種植體具有良好的初期穩定性。因此，只有在滿足上述適應證時，才應考慮延期種植。如果選擇延期種植，ITI共識會議建議在牙齒拔除后需進行牙槽嵴保存術來緩解牙槽嵴的吸收，為接下來的種植體植入提供足夠的軟硬組織條件［27］。有學者指出，在上頜前牙區即刻種植后常規負荷和延期種植后即刻修復或負荷均具有較高的存留率，這兩種方案可用來指導臨床治療方案的選擇［22］。圖5展示了1例前牙美學區延期種植病例，由于患者缺牙后行活動義齒修復，自覺不適，缺牙后1年來診種植，治療方案為種植同期行引導骨再生術，術后獲得良好的臨床效果。 

3、結語

        前牙美學區種植治療需考慮眾多因素，醫生需根據患者的自身條件、擬種植區的軟硬組織情況綜合分析，正確選擇種植時機，配合軟硬組織增量手術，最終將種植體植入理想部位。在美學區條件嚴格滿足適應證的情況下，優先考慮即刻或早期種植。若采取延期種植，可考慮先行牙槽嵴保存術后再進行種植。目前關于美學區不同種植時機臨床療效的對比研究尚無統一結論，相關系統評價性文章異質性較大，因此前牙區種植時機的選擇對臨床療效的影響仍有待研究。

參考文獻  略

原創 田思睿，趙寶紅 中國實用口腔科雜志