以下文章來源于口腔種植讀書會 ，作者Fernando Duarte

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5 種植體周圍炎標準治療程序

    種植體周圍炎標準治療程序（IMPLACURE? PROTOCOL）包括：在開始的4-7天內，將哌拉西林和他唑巴坦的抗生素溶液分別放置在種植體周圍袋中；探針尖應彎曲，像牙周探針一樣，并小心地將抗生素溶液插入袋內，類似牙周探診。當它到達周圍袋的底部時，注入溶液直到周圍袋完全充滿；確保受感染的種植體表面都覆蓋有抗生素溶液（圖11 ）。

圖11 初始治療是在種植體周圍袋中放置抗生素溶液

    隨后，遵循種植體表面去除感染的原則：在治療區域翻一個全厚瓣以獲得充分的視野，如果種植冠是螺絲固位的，則提前去除種植冠。對感染的骨進行徹底刮除，使用1號鉆(黑色環)清潔種植體頸部的表面，使用2號鉆(綠色環)清潔暴露種植體根方的表面溝槽（圖12）。

圖12 使用不同粒度的金剛砂處理種植體不同的部位

    在種植體周圍放置無菌敷料以保護周圍的骨壁和軟組織；用生理鹽水濕潤改善粘附性。用注射器將37%磷酸和2%洗必泰組成的凝膠涂抹在整個種植體表面，讓凝膠作用2分鐘，以促進種植體表面生物膜的分解（圖13 ）。

 圖13 使用磷酸與洗必泰混合凝膠去除生物膜

    處理2分鐘后，用無菌的吸唾管吸除凝膠，用生理鹽水沖洗種植體表面10秒，然后用無菌吸唾管吸除剩余的鹽水溶液，取出敷料。下一步是用無菌敷料包住種植體，用透明質酸鈉-哌拉西林-他唑巴坦溶液浸泡5分鐘后取出（圖14）。

圖14 使用抗生素溶液凈化種植體表面

    在無菌容器中將Cerasorb ?M（科盧森）骨粉與哌拉西林-他唑巴坦透明質酸鈉溶液混合，將骨粉放置在缺損處，并用預先浸泡過哌拉西林-他唑巴坦透明質酸鈉溶液的膠原膜覆蓋該區域并進行縫和（圖15、圖16 ）。

 圖15  種植體周圍骨缺損區植骨+覆蓋可吸收膜

圖16  嚴密關閉創口

6 骨再生

Cerasorb ?M（科盧森）是可吸收的純相β-磷酸三鈣骨粉，用于骨缺損區域的填充、結合和骨重建以及與整個骨系統的融合。Cerasorb? M由生物相容性極佳的合成材料制成，其純度為≥99%。

Cerasorb ?M是多邊形的，由微孔、中等大小的孔和較大的孔(約65%)組成的相互連通的多孔性顆粒狀材料，透射率較低，吸收速度較快。幾個月后，與自體骨骼接觸，該材料能被身體吸收，同時被自體骨組織取代（圖 17）。

圖17    Cerasorb? M骨粉（主要成分為純相 β- 磷酸三鈣）

    作為一種人工合成的生物活性材料，Cerasorb ?M具有良好的組織相容性，無局部或全身毒性。不同于其他生物來源材料，Cerasorb? M不存在感染或過敏反應的風險（圖18）。

圖18   使用Cerasorb ?M進行種植體 周圍骨再生后12個月的卓越效果

7  種植體周圍炎骨再生臨床案例

患者為64歲女性，大約在5年前在24位點植入種植體，近期感覺種植體有疼痛不適，相應的上腭部位有明顯的病變（圖 19-右 ）。

圖19  24種植位點腭側可見明顯腫脹，X片顯示明顯骨吸收

  完成影像診斷檢查(曲面斷層和根尖X片)后，我們發現24種植位點存在很大的骨缺損，大約為種植體長度的40%（圖19-左），探診深度大于6 mm。

  建議患者按照種植體周圍炎的標準治療程序（IMPLACURE? PROTOCOL）進行手術治療，使用Cerasorb ?M 骨粉和Osgide?可吸收膠原膜(Curasan? -科盧森)進行種植體周圍的骨重建。

  首先去除了螺絲固位的牙冠，引流膿液，翻全厚瓣暴露受感染部位的種植體。對暴露種植體進行種植體成形術，金剛砂車針磨除種植體表面凹槽（圖 20）。

圖20   種植體周圍有膿液滲出，翻瓣后行種植體成形術

   然后根據種植體周圍炎的標準治療程序，先使用磷酸&氯己定凝膠處理種植體表面2分鐘后，接著使用抗生素溶液（透明質酸鈉哌拉西林他唑巴坦）處理5分鐘，然后使用Cerasorb ?M 骨粉植骨（Curasan?-科盧森）（圖 21）。

圖21  機械&化學凈化種植體表面后，使用Cerasorb ?M 骨粉植骨

在骨粉上方覆蓋 Osgide? 可吸收膠原膜(Curasan?-科盧森) ，用絲線嚴密關閉傷口（圖 22 ）

 圖22  植骨區覆蓋可吸收膠原膜，關閉創口

    患者術后接受了8天系統的抗生素、鎮痛和抗炎治療。術后15天種植體周圍黏膜恢復健康（圖 23 ）。

圖23  術后15天術區恢復健康

    經過12個月的隨訪，患者取得了良好的臨床效果，24位點種植體最終的曲面斷層片和根尖片，臨床顯示在種植體相應部位的腭側病變全部消失，骨小梁恢復良好。病人沒有任何不適癥狀（圖 24）。

圖24  術后12個月骨再生效果良好   

8 討論

    種植體黏膜炎會影響80%的患者和50%的種植體，而種植體周圍炎會影響28-56%的患者和12-43%的種植體 。這兩種疾病都是因為感染因素造成生物膜的積累。治療種植體周圍炎的主要目標是清除種植體表面的生物膜，阻止感染的進展，維持種植體的功能。

    切除性手術包括切除軟組織和種植體周圍袋；還可能伴隨種植體成形術，這包括用金剛砂車針拋光種植體表面。結果表明，與單純的軟組織切除相比，這種手術效果更好。但是，在美學區不建議作這種治療，因為它不能帶來很好的美學效果。有研究表明，切除性手術可使骨缺損區恢復平均1.9 mm的骨量。此外，通過加強種植體周圍生物膜的控制，有利于軟硬組織的長期穩定 .

    再生性手術需要事先從種植體周圍袋中去除肉芽組織，并凈化種植體表面。文獻中提出了幾種抗菌劑，如0.12%或0.2%氯己定；3%過氧化氫、次氯酸鈉或生理鹽水。此外還建議使用幾種抗生素：阿莫西林/甲硝唑、四環素/多西環素或環丙沙星，并提出了利用半導體激光器或Erbyum-YAG激光器來實現種植體凈化的方法。在本臨床病例中，除術中應用磷酸聯合洗必泰凝膠，以及哌拉西林/他唑巴坦溶液治療種植體周圍感染外，會在手術前7天使用哌拉西林/他唑巴坦（100/12.5 mg）進行周圍袋內灌注治療。

    一旦種植體表面被凈化，有許多材料可用于缺損區的骨再生：自體骨、同種異體骨、異種骨、異體合成骨、氟化物和鈦顆粒。研究表明，這些再生材料中用于種植體周圍骨再生無顯著性差異(18)。在上述臨床病例中，使用的是科盧森-Cerasorb ?M，一種人工合成的純相β-磷酸三鈣，與哌拉西林/他唑巴坦水溶液混合；其目的是為生物材料和周圍的骨組織持續釋放抗生素。大多數學者建議用可吸收膜覆蓋植骨區，在本案例中使用的是科盧森-Curasan的Osgide?膜。通過標準治療程序，種植位點探診的深度減少了3 mm，探診無出血。

9  全文總結

    通過定期檢查和非手術治療預防種植體周圍炎的發生，建立種植體的標準維護極其重要。一旦種植體周圍炎發生，非手術治療是無效的。必須正確診斷骨缺損的類型，以便為每個病例選擇合適的手術方案。

    種植體機械和化學凈化在防止病損發展中起到了極其重要的作用。骨再生治療可以促進骨缺損區的恢復，減少探診時牙周探診出血指數。

    在高風險的臨床病例中建議采用種植體成形術、化學凈化種植體表面污染和再生治療的聯合應用方案；與文獻中的治療結果相比，該方法顯示出更好的結果；但是，非常有必要進行具有更多樣本和更長隨訪時間的多中心臨床研究。

全文結束

來源；上海復星牙科