1.即刻種植的歷史：

 傳統的種植理念是在拔牙后愈合3-6個月，才進行相應位點的種植手術。近些年來，由于有大量文獻研究支持，拔牙后即刻進行種植越來越流行。即刻種植更加高效。

 早在1976年,Schulte 教授就提出了根型種植體的巨大優勢，根型種植體的頸部平臺更大，這樣就增加了它植入拔牙窩后的初期穩定性，而且減少了種植體和骨板之間的間隙（圖1）。當時還認為由于根型種植體和拔牙窩的形態更匹配，有可能阻止拔牙之后唇側骨板的吸收和改變。但是，當時由于支持即刻種植的學者很少，而且缺乏短期和長期的理論文獻依據，所以即刻種植技術并沒有得到迅速的推廣。

圖1最初推出的根型種植體追求與拔牙窩盡量匹配

  在上世紀90年代，隨著引導骨再生技術的發展，拔牙后即刻種植又重新提上了議程。利用引導骨再生技術，可以很好的處理種植體植入后和拔牙窩之間的間隙。從目前的文獻證據上來看拔牙后即刻種植和常規種植的存留率幾乎一樣。

2.即刻種植的優勢與挑戰：

  拔牙后即刻種植的優勢是顯而易見的，整個治療的時間明顯縮短了，患者的創傷也減少了。但是即刻種植對于醫生提出了更高的要求，因為在拔牙窩內植入種植體，比在愈合好的牙槽骨里植入種植體更難，在拔牙窩里進行即刻種植需要經過特殊的培訓和學習，治療的效果與手術醫生的經驗關系密切。拔牙后牙槽窩會發生明顯的生理性改建，特別是對于菲薄型牙齦類型的患者。因此醫生要對這一改建有十分充足的了解和經驗，如果對這種改建缺乏足夠的認識，會造成后期很嚴重的生物學和美學并發癥。

3.即刻種植的要點：

圖2  動物實驗的病理切片顯示

即刻種植后骨板發生了顯著吸收

  最初做即刻種植是為了預防牙齒拔除后牙槽窩的改建，但后來事實證明并非如此。Araújo 和 Lindhe的動物實驗表明，拔牙后3周牙槽骨板平均發生垂直吸收2.6mm。Botticelli 等獲得了類似的動物實驗研究結果，拔牙4個月后，垂直骨吸收達2.8mm（圖2），這些研究均表明牙齒拔除之后無論是否即刻種植，拔牙窩頰側、舌側骨板都會發生大量的骨改建。

3.1  充分認識拔牙后牙槽窩改建的生理規律：

 牙槽骨水平方向的吸收非常顯著，6到12個月大概會發生50%的吸收，平均5-7mm，而三分之二的吸收發生在拔牙后3個月內。根據最近的系統性綜述表明，拔牙后前6個月平均的水平骨吸收是29%到63%，垂直方向上的吸收是11%到22%。即刻種植不能改變束狀骨吸收改建的生理規律。因此，拔牙后頰側骨板是無法保存的。

 Botticelli等試圖通過臨床研究證明這個假說。他們對18名患者即刻植入了21顆特定形態的種植體。所有患者拔牙后頰側骨板的厚度都大于2mm。術后4個月，發現小的拔牙窩間隙（1.0到2.25mm）自然愈合成骨，頰側骨板吸收大于50%，而舌側骨板吸收約30%。這個研究證明，種植體的形態和頰側骨板的厚度，對于拔牙窩的改建有很大的影響（圖3）。特別是頰側骨板的解剖形態，是拔牙后牙槽窩骨板吸收的決定性因素。

圖3  頰側骨板的形態是牙槽窩骨板吸收的決定因素

3.2  保證足夠的唇側骨板厚度：

  有臨床研究通過測量拔牙后即刻、3個月、6個月時頰側骨板的厚度，發現初始頰側骨板厚度和骨吸收量明顯相關。盡管不可能給出精確的數據，這些學者建議至少保證頰側有2mm骨板，以預防骨吸收。2008年，Qahash等采用骨組織熒光標記法證實，頰側骨板厚度與拔牙后骨吸收呈非線形相關，頰側骨板厚度大于2mm可以顯著的降低拔牙后骨吸收。現在這個觀點已經被廣泛接受，只要種植體的位置合理，幾乎不會出現種植體螺紋的暴露。

圖4   必須保證頰側骨板足夠的厚度

  在臨床實踐中，特別是美學區，通常頰側骨板的厚度小于2mm。2010年，Huynh-Ba 等進行的一項多中心隨機臨床對照研究，納入了93位患者，準備在上頜第二雙尖牙之間的區域進行即刻種植。他們在手術中測量了頰側骨板在嵴頂下1mm處的厚度。平均頰側骨板厚度為1mm，平均腭側骨板厚度為1.2mm。大部分（71%）頰側骨板厚度在0.5-1mm之間，6.5%大于2mm。大部分測量結果（40.9%）為0.5mm，如果只計算切牙和尖牙，只有2.6%的牙位頰側骨板厚度大于2mm。

  很明顯在美學要求最高的前牙區，無法滿足頰側骨板厚度大于2mm的條件，也就無法避免拔牙后的骨吸收。所以有很多學者試圖通過其他方式來維持或者增加拔牙后牙槽突的輪廓，并做了許多實驗研究。拔牙后即刻種植，必須要考慮牙槽突不可避免的生理性改建，臨床上通常要采用軟、硬組織再生技術。

3.3  注意患者的牙齦生物類型：

  根據頰側牙齦的厚度，過去把牙齦分為薄齦和厚齦生物類型，對頰側牙齦退縮的程度有很大影響。牙齦的生物類型和牙冠的形態相關，短而寬的牙冠通常為厚齦生物型，長而窄的牙冠通常為薄齦生物型。薄齦生物型對應菲薄的頰側骨板，幾乎都是由束狀骨構成，拔牙后會明顯吸收。薄齦生物型更容易出現頰側牙齦退縮，美學區的即刻種植要慎重。

  2001年，Kois 報導了拔牙后薄齦比厚齦生物型更容易出現頰側牙齦退縮大于1mm的狀況（比例分別為45.8%和33.3%），薄齦生物型平均牙齦退縮1.8 mm ± 0.82 mm (范圍: 1 - 3 mm) ，而厚齦生物型平均牙齦退縮1.3 ± 0.52 mm (范圍: 1 - 2 mm) 。Evans 和 Chen42 的研究類似，薄齦生物型采用輪廓擴增技術，超過80%的病例出現了美學并發癥。最近的文獻綜述表明，在愈合的牙槽嵴種植，可以獲得更高的成功率和更好的美學效果，而拔牙后即刻種植可以獲得更少的骨吸收和軟組織退縮。

3.4  注意種植體植入的軸向與深度：

  Buser等推薦在愈合的位點種植時，種植體的肩臺應該位于鄰牙外形突點的舌側1-2mm，保留頰側骨板有足夠的厚度，從而維持軟組織的穩定性（圖4）。拔牙后即刻種植的病例，Evans和 Chen的報道認為：種植體頰舌向的位置非常重要，決定了未來頰側牙齦是否會發生退縮。如果將鄰牙頸部連成直線，種植體位于直線的頰側，比種植體位于舌側時，牙齦退縮的風險高出3倍。

  種植體的深度對于未來頰側牙齦是否會發生退縮也有很大影響。早在1991年，Berglundh等證實無論采用何種種植體，種植體周圍黏膜愈合后會形成3-4mm的生物學寬度。Kan等通過探診，測量了種植體周圍生物學寬度為3.63 ± 0.91 mm ，變化很小。臨床上即刻種植時，種植體的肩臺應該位于頰側骨嵴的根方，頰側齦緣下3-4mm（圖5）。

圖5  即刻種植時種植體的肩臺應位于頰側齦緣下3-4mm

  此外，在美學區即刻種植，選擇合適的種植體外形和內部連接方式對于獲得長期穩定的治療效果至關重要。即刻種植是否要選擇專用的種植系統，曾經引發廣范的討論。有學者認為根型種植體和拔牙窩的形態更匹配，更適合即刻種植。但是這種觀點是需要重新考量的，因為大量研究證實，無論是否即刻種植，都無法阻止頰側骨板的吸收。種植體冠方平臺的直徑不要過大，否則會導致頰側組織退縮后種植體表面暴露。最好選擇種植體帶有漸進性螺紋，可以利用根尖下方和腭側骨板很少的骨量獲得足夠的初期穩定性（圖6，Nobel active種植體）。

圖6  即刻種植盡量選擇帶有漸進性螺紋的種植體

3.5  即刻種植后是否可以做即刻負荷？

 即刻種植后是否可以做即刻負荷呢？這個額外的變化，會使得即刻種植這個已經比較復雜的治療面臨更大的風險。有些學者的研究表明，即刻種植、即刻負荷的成功率遠低于常規的種植治療。例如：De Bruyn和Collaert報道即刻種植、早期負荷存留率為61%，而常規種植存留率為99.3%。 Balshi和Wolfinger，以及Chaushu等報道的結果類似，即刻種植、即刻負荷的成功率分別為80%和82.4%。他們都認為即刻種植+即刻負荷增加了種植失敗風險。那么在美學區的即刻種植中，我們還是需要盡量避免即刻負荷，可以嘗試即刻修復。

4.即刻種植&即刻修復案例分享：

4.1案例簡要情況：

一位年輕女性患者，右上中切牙外傷冠根折2日。

臨床檢查發現：右上中切牙冠根折，斷面位于齦緣下4到5個毫米。左上中切牙及右上側切牙，切角缺損，牙髓活力正常（圖7）。

術前cbct顯示：右上中切牙牙根牙槽突類型為一型(圖8）。牙齦為厚型牙齦類型；咬合關系基本正常。

治療計劃：微創拔除右上中切牙，拔牙后即刻種植+即刻修復；同期采用雙區植骨技術。

圖7 外傷導致11冠根折

圖8   CBCT：11可見明顯根折線，無法保留

4.2 手術操作流程：

4.2.1微創拔出牙齒，挺出根尖（圖9）

圖9  斷裂牙根需用微創器械拔除

4.2.2 拔牙窩沖洗，定點，備洞（圖10）。

圖10  種植窩洞相對于天然牙長軸偏向腭側

4.2.3  植入Nobel active種植系統 RP 13mm種植體，植入扭矩大于45Ncm，初期穩定性良好（圖11、圖12））。

圖11  使用Nobel active手用植入扳手精確控制植入方向

圖12  種植體初期穩定性良好，注意與唇側骨板間的間隙

4.2.4取模，制作臨時修復體（圖13）。

圖13  一定要在植骨前，進行取模，有多種方法可以選擇

4.2.5 雙區植骨，戴牙（圖14，圖15）。

圖14  雙區植骨需要植到齦緣水平

圖15術后即刻CBCT示：種植體軸向及深度良好

圖16  即刻修復后，患者恢復了美觀

5.小結：

  即刻種植&即刻修復屬于高技術敏感性的操作，一旦出現美學并發癥往往很難處理，所以，要做好美學區即刻種植一定要從術前設計、病例選擇入手，全面考慮影響即刻種植美學效果的關鍵因素，在掌握好必備的知識與技能后，再嘗試即刻種植的治療。

來源； 口腔種植讀書會