作者通過本文中的幾個例子以個人的觀點介紹了CAD/CAM 加工的多種可能性。其中涉及到基臺設計、數字化排牙、材料與功能。病例主要集中在個性化基臺及穿齦輪廓的塑型上。除繼續講解個性化基臺外，還將介紹如何通過JPEG 照片與修復體設計的結合，實現可視化的頜面美學分析。

引言

一切都在變化，這其中也包括牙科工藝技術。材料以及加工過程始終在不斷地改變，而牙科技師或者牙醫要趕上這些變化，有時看起來是非常困難的，因此我們常常會有這樣的感覺，他們一直在后面追趕。雖然過去他們也許還是一位全才的專業人士，但在今天這幾乎是不可能的了。作者深信，技工室還是需要一個多面手，他要具有洞察力，而在團隊里則需要很多擁有特長的專家，只有他們才能夠出色地完成每一個修復任務。

過去制作基底架時首先要制作蠟型，然后再鑄造出來，而今天卻可以在計算機上設計基底架，之后由銑削設備切削出來。如今的瓷基底架材料也是多種多樣，就如同其上的飾瓷材料。每位牙醫都會與不同的技工室合作，而每個技工室也要面對不同的牙醫，最終使用哪種修復材料，則取決于治療醫生的要求。通常針對每一位患者也會采取不同的方法和應用不同的材料。

這種劇變正是作者目前所經歷的。對比舊技術的可靠性，自己可能會在新技術上存在很多的不確定性。但是就經濟性及風險性而言，這些新的工藝技術卻帶來了很多成功的經驗。在過去的三年中，作者不得不應對各種新方法，因此也做出很多戰略上的改變。下面，作者將通過五個方面，來展示CAD/CAM技術是如何改變他的工作的。

舉例1：牙齦輪廓

作者憑借阿曼吉爾巴赫（AmannGirrbach）公司的切削系統進入CAD/CAM 牙科加工

領域。首先他主要關注了如何快速而有效地加工二氧化鋯基底架（圖1）。

在開始階段，他只能制作一些小的基底冠，之后逐漸進入到復雜修復體領域。但很快地他就意識到，為種植修復制作個性化基臺是多么令人愉快的事情。相對簡單的是，可以通過硅橡膠咬合記錄生成對頜，然后再通過相應的掃描顯示出對頜情況（圖2和3）。

在設計軟件內，從牙齒數據庫中調出相應的牙齒形態，然后根據這個牙齒設計出基臺。牙科技師可以準確地確定和定義長度、寬度、高度和距離（圖4和5）。這是非常有意義的，因為以前的標準化基臺往往會過小。因此，必須選擇大一些的基臺，再進行調磨，但遺憾的是結果往往并不能令人滿意。

圖1：切削和結晶燒結后的氧化鋯基底架。    

圖2和3：在制作基底架或者是基臺上的單冠時，可以很簡便地通過硅橡膠咬合記錄轉移對頜。

圖4和5：根據虛擬設計的牙齒可以正確地定義基臺的位置、寬度和高度。

此外，對于美學區而言還存在一個優點，就是不再需要事先對牙齦部分進行打磨。制定完計劃后，在計算機上根據所給定的值虛擬設計出相應的牙齦輪廓（圖6至8）。在作者眼里，它的優點是可以有助于保持與客戶之間的密切溝通，并且讓他們能夠看到，通過設計所有變化對牙齦的影響到底有多大。通過TeamViewer臨床醫生可以決定，在切削之前是否同意技工室的設計，因此很難出現不理想的情況，而且治療醫生也會知道什么樣的結果是他們想要達到的。此外，牙科技師也不用重復制作，是否繼續—決定權保留在口腔醫生這里。現在這些數據被從虛擬世界中帶回到現實世界里，按照計算機輔助設計，為粘接基底（鈦基底）切削出相應的基臺和修復體冠。通過正確的設置，原則上這兩部分之間可以即刻達到良好的密合度。在臨床試戴時可以判斷，是否與計劃相符。如果精確密合，還可以利用冠數據切削出一個臨時冠（圖9至11）。

圖6至8：牙齦區的打磨可以通過虛擬途徑來實現。因此，可以與治療醫生一起在計算機前塑型穿齦形態。

圖9至11：切削出來的PMMA 冠用于檢查并且最后對其進行壓鑄。

舉例2：數字化的冠與基臺設計

大多數牙科技師都了解這樣的問題，在后牙區，可以很好地塑型出牙齦形態。但也常常會遇到這樣問題，下頜骨提供不了足夠的牙齦用于塑型齦上或者齦下的冠緣－基臺間界面。而過去每當遇到這類情況時，只能通過標準基臺來解決，而這類基臺往往又太小。所以牙齦輪廓的其余部分不得不依靠冠塑型來彌補，而這在美學和清潔技術方面往往又會帶來不少問題。經常地，也要讓冠緣處于齦下較深的位置，而這對于牙醫而言又會給粘接帶來很多困難。一旦多余的粘結劑沒有去除干凈，就會造成種植體周圍的疾病，甚至導致種植體喪失。如今，通過個性化基臺很多方面都得到了改善。

在臨床上經常會遇到的情況是46牙缺失（圖12）。在這里我們介紹的病例是在47位點植入了一顆種植體。該種植體處的牙齦退縮且可以看到基臺－冠邊緣接口。在掃描后進行虛擬設計，這涉及到整個復雜的基臺－冠邊緣－牙齦的規劃。

在所謂的剖視圖中能夠清楚地了解到這一問題。在屏幕上可以看到磨牙和基臺有不同的設計可能，因此牙齦也會受到不同的推擠。在掃描前牙齦并沒有變化，而現在對牙齦真正的推擠程度清晰可見（圖13至15）。對此還存在這樣的可能性，就是當就牙齦推擠塑型進行討論時，可以測量應該推擠的程度。對于作者而言這一點的主要意義在于，有利于與牙醫就設計精確地進行討論。也就是說，讓牙醫了解問題所在，并能夠作出正確的決定，這樣也會大大減少返工的幾率。

圖12：術前情況。在這個病例中，因牙齦萎縮而需要制作個性化基臺。

圖13至15：根據牙齦條件，完美地設計基臺。根據不同的情況和醫生的要求，可以將穿齦輪廓設計成凸型或凹型。

頰側的剖面圖能夠更清晰地顯示這一問題。如所看到的，種植體的位置比較遠離近中，需要形成一個過渡，既要考慮到易清潔性，又要照顧到整個牙列的形狀。這樣就可以明確，遠中部分需要延伸多少才能夠獲得相應的輪廓。在這種情況下，作者會將基臺作為冠結構的一部分。也就是說，無論牙齦狀況如何，基臺都被融合到整個結構中（圖16至21）。

圖16至21： 這幾幅圖片展示如何設計一個可以起到糾正作用的個性化基臺。種植體植入的位置略偏向遠中（頰側觀）。因此對穿齦形態做了不同的設計。

在粘接修復體冠時，僅僅直接在冠邊緣涂很少的一層粘結劑，然后就位粘接固定即可。位于牙齦上方的邊緣可以有利于完全去除多余的粘結劑。一個經過染色的e.max冠（義獲嘉偉瓦登特公司）被粘接在一個帶有粘接（鈦）基底的氧化鋯基臺上，獲得了很高的美學效果（圖22和23）。

圖22和23： 壓鑄完成的e.max冠只需要很小的邊緣粘接。

舉例3: 鈦基臺

此外，也可以利用CAD/CAM技術直接切削出一體的鈦基臺。作者認為這是一個不錯的選擇，因為粘接基底或者一體的氧化鋯基臺存在一定的困難，因此需要相應的替代品。掃描后，在CAD軟件內進行虛擬設計。與其他材料不同，在切削時需要將一個鈦柱（圖24）固定在銑削設備中。

這些鈦柱可以與不同的系統連接。也就是說，這個實際連接是預制的，無需切削（圖25）。對于牙科技師而言，直接的競爭對手是相應的工業供應商。

圖24和25：直接切削而成的一體式鈦基臺可以很好地替代成品基臺和帶有粘接基底的基臺。

當然，還需要進行相應的后續處理。這些鈦基臺必須經過拋光，以便檢查基臺加工的是否正確。鈦僅可以被最大為15000的轉數加工，否則就會破壞阿爾法層（Alpha-Case）。如果以這樣的方式拋光，就會產生渾濁的外觀。拋光后，可以開始制作修復體冠。在這個病例中，制作的是氧化鋯冠。在最終戴入修復體冠之前，如臨床需要，可以對基臺的上部分進行噴砂處理（圖26至28）。

圖26至28：制作完成的一體式基臺首先需要高度拋光。拋光基底部分時需要就位在模型替代體上，以免破壞實際的連接部位。之后對需要粘接的部分做噴砂處理。

舉例4: 氧化鋯基底架

下面介紹的病例以種植體支持形式修復28顆牙齒，其中基臺采用了粘接基底結合氧化鋯基臺的形式（圖29）。作者按照HeadLine 原則（(牙合) 平面大約處于(牙合)架－關節的高度）進行修復體的制作。由于這是一個大范圍的修復，作者很清楚在功能和材料方面可能遇到的問題，因此他決定采取一種與以往稍有不同的方式。在后牙區的氧化鋯基底架上制作蠟型（ReFu-蠟），然后在上頜的基底架上采取壓鑄（Zirpress，義獲嘉偉瓦登特）的方法。前牙區經過第二次燒結后，因收縮而產生的缺陷處用蠟修復。然后將這個上下頜初修復體在患者口內進行試戴（圖30至32）。

圖29：戴在模型上的氧化鋯基臺。

圖30至32：制作和試戴一個復雜的種植體支持式修復體。為了防止崩瓷，后牙區用ReFu蠟在患者口內控制性地調整咬合。

使用這種蠟的優點是，患者在行使功能時可以精確地獲得咬合區域的情況（圖33）。上下頜修復體在(牙合)架上模擬下頜運動時仍存在很大的空間，但在口內試戴時可以看出明顯的差異（圖34）。這一情況結合其它觀察結果以及附加的信息，讓作者決定使用面弓按照上頜在頭顱的正確位置重新上(牙合)架。

圖33和34： 在(牙合)架上做各種運動時都還有足夠的空間，但在口內卻顯示存在干擾點。這說

明上(牙合)架時出現了偏差。

在用蠟做了適當的修改后，在氧化鋯基底架上進行相應的壓鑄，之后染色（圖35）。為了更可靠和更好地轉移功能，作者經過觀察后，在數字化流程中尋找可能的方法。ReFu 蠟非常粘，因此對于牙科技師來說不易操作。此外，還應該知道在患者口內試戴后如何進行接下來的操作。針對這個病例采用了不同的方式。由于作者計劃以數字化基底架排牙的方法來設計基底架，因此在Ceramill Mind（阿曼吉爾巴赫）軟件上就可以采用“ 壓鑄” 的形式。基底架上面的飾層部分由PMMA 切削而成，然后直接就位在氧化鋯基底架上（圖36和37）。作者為(牙合)面飾層冠部分使用了透明樹脂材料；接下來試戴這個帶有(牙合)面冠的氧化鋯基底架，目的是讓臨床醫生可以對尚不理想的咬合進行適當的調整。之后在氧化鋯基底架上進行壓鑄，這樣才能夠一步一步地實現試戴后所提出的修改。這也是使用ReFu 蠟的一個原因。

圖35：完成并壓鑄后的氧化鋯基底架。

圖36和37： 切削和經過結晶燒結后的氧化鋯基底架及PMMA 飾面（咬合面）。由于 PMMA燃燒后無殘留，因此在試戴后可進行壓鑄并完成修復體的制作。

總之，作者認為CAD/CAM加工在材料選擇上具有很大的優勢。Zirpress 具有約120 兆帕的抗彎強度。因此，這種材料更適合復雜而變化的口腔環境。該材料修復體可以在口內被磨耗，同時不會碎裂，因為它具有均勻的厚度以及事先已經轉移的功能性。如果這一層材料被磨耗至基底架，就可以辨認出它不是碎裂，而是磨損。

這種制作方式是作者逐漸積攢出來的經驗方法，如果無論如何都要進行掃描，且要在虛擬區域操作，那么就應該充分利用每個其他的潛在可能。銑削設備可以按照設定值切削蠟型，并通過這種切削獲得高品質的結果（圖38和39）。這個病例僅僅對邊緣進行了修整，之后進行壓鑄和染色。然而，牙科技師需要確切地知道如何以及在何處設置牙齒，這樣才能以正確的數據完成進一步的計算機輔助加工。

圖38和39： 用蠟切削出(牙合)面層，接下來進行壓鑄、染色并最終完成。

此外，也可以在軟件內的虛擬(牙合)架上進行操作。根據不同的情況，可以將研究模型和預備后的狀況以及咬合和牙齦情況疊加在一起。在阿曼吉爾巴赫軟件內，可以根據不同情況發現并處理單個平面。在這個病例中，HIP 平面可以被可視化，并放置在適當的位置上。現在可以看到，是如何借助面弓轉移的位置來顯示三維狀況的。而且它可以很容易地將模型移動到任何位置（圖40至43）。

有了這些知識，現在可以針對復雜的情況虛擬設計修復體，并通過銑削設備將這種虛擬世界轉換成真實世界。對于作者而言，不需要先對所有區域制作蠟型，然后再掃描。當然還需要一些練習后才能進行所述的操作步驟。而且單個區域的后續處理一直還是很重要的。

圖40至43：虛擬世界可借助研究模型提供疊加的可能性、尋找美學平面和模擬模型在(牙合)架上的運動。如果想要正確行使功能，就還需要通過面弓上(牙合)架，這樣模型的位置不會偏離。

舉例5: 準確的可視化

接下來介紹的是一個復雜病例（圖44）。通過精確的面弓轉移上(牙合)架，可將患者實際情況中不對稱的(牙合)平面也轉移到虛擬設計中（圖45和46）。因此，牙科技師不僅能夠提供一個美學修正方案，還能夠行使正確的功能。

圖44：患者的初始狀況。                       

圖45和46： 即使不對稱，也可以通過面弓轉移上(牙合)架，使真實的情況在虛擬世界中再現。

此外，JPEG照片也可以被存儲在系統中。正確地定位能夠使不同的平面可視化并同步。在這方面HeadLine作為一個輔助工具被用于支持頜面的分析，但是不能用于上(牙合)架。因此可以使患者的實際情況和預期結果三維可視化（圖47至51）。

47：將JPG 格式的患者照片與虛擬的上下頜狀態模型疊加，并借助HeadLine 三維顯示患者的所有平面及不對稱的實際情況。

圖48至51：JPEG 圖片可以插入到系統中，并且在適當的定位后三維顯示美學效果。

如在圖中可以看到的，在上頜和下頜只進行了虛擬修復體設計。之前并沒有制作美學診斷蠟型。在這個病例中首先為下頜切削出e.max CAD 修復體并試戴。在第四象限的固定橋用氧化鋯切削而成并用ReFu蠟塑型功能缺陷的部位（圖52）。

對氧化鋯基底架進行壓鑄和燒結。當然如果需要，前牙也可以采用回切和飾瓷的方法。對于這類病例有很多的制作方法（圖53和54）。

圖52至54：用e.max CAD 制作最終的修復體冠并試戴，如必要可進行適當的調整。試戴結束后只需要燒結和最后處理即可。

下頜修復體完成后，開始制作上頜修復體。根據患者的情況，先制作氧化鋯基底架。當時市場上還沒有推出ZolidPreshade （阿曼吉爾巴赫），這是一種預染色的高透氧化鋯。因此，選擇為這個基底架染亮色。從頸部區域至中三分之一染成相應的特征顏色，然后燒結。這個病例也采用了上述的雙層冠制作方法，因此飾層部分可以在當天由PMMA切削而成，這樣一方可以進行臨床試戴，另一方面能夠滿足美學和功能要求（圖55和56）。

圖55和56：氧化鋯基底架可在結晶燒結之前進行不同的染色，然后用PMMA 切削部分覆蓋并進行臨床戴。

試戴后，將飾面層壓制在氧化鋯基底架上（圖57）。最后，修復體制作完成，并再次檢查，包括靜態和動態的咬合。其結果很明確，而且可以在模型上重新檢查（圖58至61）。

圖57：在氧化鋯基底架上用Zirpress 壓鑄飾層部分。

圖58至61：制作完成并檢查是否達到要求。

總結

作者希望通過這篇文章來展示，盡管在牙科技術領域制作工藝發生了改變，但也提供了更多的材料和修復可能性，也就是說比幾年前具有了更多的選擇。牙科技師必須考慮到，隨著技術的不斷更新如何讓一切保持原樣。

作者

StefanSchunke, 牙科高級技師

BayreutherStra?e 39

91301Forchheim/ 德國

郵箱：st.schunke@arcor.de

UtaSteubesand 博士

Ernst-Reuter-Stra?e29

50354Hürth / 德國

郵箱：praxis@steubesand-andersson.de

Florian Rathe 博士

Bayreuther Stra?e 39

91301 Forchheim/ 德國

郵箱：anmeldung@32schoenezaehne.de

Manuela Wiemann, 牙科高級技師

Bayreuther Stra?e 39

91301 Forchheim / 德國

郵箱：info@schunke-stefan.de

稿源

本文摘自

《世界牙科技術》技工版2016年第7期

《世界牙科技術》CAD/CAM專刊2016年第9期

來源于視界牙科技術