李龍江，韓波

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心 四川大學華西口腔醫院口腔頜面外科, 四川 成都 （610041）

【作者簡介】 李龍江,1986年畢業于西安醫科大學口腔系,醫學博士。現任四川大學華西口腔醫（學）院院長助理、頭頸腫瘤外科主任、教授、博士生導師。四川省學術和技術帶頭人、四川省突出貢獻優秀專家、中國抗癌協會頭頸腫瘤外科專委會常委、中華口腔醫學會口腔頜面外科專委會常委、四川省頭頸腫瘤外科專委會主任委員、四川省口腔頜面外科專委會主任委員、美國ASCO會員、國際牙醫師學院院士,《中華口腔醫學雜志》、《口腔疾病防治》等10余種專業雜志編委。主要從事頭頸腫瘤防治、口腔頜面部組織缺損的修復重建及唾液腺疾病防治工作,承擔國家級基金項目6項、省部級基金項目4項;獲得國家科技進步二等獎1項,省部級科技進步二等獎5項,發表學術論文280余篇, 其中SCI收錄70余篇。主編及參編專業著作16部。培養博士研究生42名,碩士研究生56名,其中指導的2篇博士論文分別獲2011、2013年度四川省優秀博士論文。獲四川省衛生計生領軍人才稱號。

【摘要】腫瘤外科手術和外傷導致的口腔頜面部組織缺損,嚴重影響患者組織器官的功能和外形美觀。采用游離軟組織瓣移植修復不僅可避免重要的血管和神經外露,而且有助于恢復患者基本的解剖結構和形態。然而,由于口腔頜面部解剖結構精細且功能復雜,修復效果往往不盡如人意。因此,針對不同缺損情況選擇適當的修復方法,優化游離軟組織瓣的設計和制備過程,具有重要的臨床意義。本文對常用游離軟組織瓣在口腔頜面部缺損中的應用和優化修復策略進行評述。

【關鍵詞】口腔頜面部; 缺損; 游離軟組織瓣; 修復重建; 前臂皮瓣; 股前外側皮瓣; 背闊肌皮瓣

【Abstract】Severe tissue defects in the oral and maxillofacial region are commonly caused by tumor resection and trauma and can impair physiological function and aesthetics in patients. Applying a soft-tissue free flap transfer may avoid exposing important blood vessels and nerves and restore basic anatomical structures and facial features. However, the outcomes of soft-tissue free flap transfer have tended to be unsatisfactory because of the exquisite anatomical structure and complicated functions of the oral and maxillofacial region. Therefore, it is clinically important to choose a proper reconstructive method based on specific tissue defects and to optimize the processes involved in the designing and harvesting of soft-tissue free flaps. In this review, we summarize the application of soft-tissue free flaps in oral and maxillofacial defects and strategies for optimizing the quality of tissue reconstruction.

【Key words】Oral and maxillofacial region; Defects; Soft-tissue free flap; Repair and reconstruction; Forearm flap;Anterolateral thigh flap; Latissimus dorsi musculocutaneous flap

【基金項目】國家自然科學基金（81472532,81672669）

口腔頜面部是人體重要的解剖部位, 司職咀嚼、吞咽、語言、表情、呼吸等多種生理功能。該部位的組織缺損不僅嚴重影響生理功能, 還導致面容的畸形及美觀的嚴重破壞, 影響患者的生活質量[1, 2]。口腔頜面部缺損的病因包括發育性畸形、感染、外傷和腫瘤手術, 口腔頜面部腫瘤外科術中追求徹底根治腫瘤往往同時造成頜面部組織嚴重缺損和繼發畸形[3]。隨著修復重建外科的發展, 同期或二期修復腫瘤切除后遺留的組織缺損, 不僅可保證腫瘤切除的安全邊界, 同時可最大限度地恢復患者原有的外形和功能[2, 4]。針對不同缺損情況選擇適當的修復方法, 對恢復口腔頜面部缺損患者的功能與外形具有重要意義[5, 6, 7]。目前臨床上常用的游離軟組織瓣主要有前臂皮瓣、股前外側皮瓣、背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣等[8, 9, 10, 11]。本文就游離軟組織瓣在口腔頜面部缺損修復中的相關問題進行評述, 重點介紹前臂皮瓣、股前外側皮瓣、背闊肌皮瓣的應用, 為臨床治療提供參考。

1、術前血管定位技術的應用

    游離軟組織瓣的主干血管數目、管徑以及皮膚穿支血管的位置、數目、管徑和走形均影響皮瓣的設計和制備。術前采用影像學技術明確供區和受區血管的情況有利于術者充分預估術中可能遇到的各種情況, 降低手術難度, 并減少手術時間。目前常用的術前血管定位技術包括彩色多普勒超聲、計算機斷層掃描血管造影和核磁共振血管造影[12]。其中彩色多普勒超聲具有無創、無輻射、可標記穿支血管的皮膚位置等優點, 是最為常用的血管定位技術[13]。

2、顯微外科技術的應用

    隨著顯微外科技術的推廣, 口腔頜面部血管化游離軟組織瓣的手術成功率從20世紀70年代的70%~80%提升到目前的95%以上[14]。臨床實踐表明, 通過正規培訓和操作練習, 即使年輕醫生也能夠熟練掌握顯微外科技術。近年來四川大學華西口腔醫院采用Synovis MCA微血管吻合系統將游離軟組織皮瓣的動靜脈與受區血管進行吻合, 顯著縮短了顯微外科操作的時間。吻合一根血管的時間由傳統手法吻合的10~15 min縮短到2~5 min, 深部位置的吻合難度也大為降低, 提高了血管吻合的成功率。微血管吻合系統不失為一種高效、安全和簡便的顯微外科手術器械[15, 16, 17]。

    為了減少血管危象的發生, 確保吻合口的通暢, 術中應遵循以下操作原則：① 選擇血管口徑粗大的供區和受區血管, 粗大血管可減少由于管腔狹窄導致的血栓形成, 同時避免細小血管較高的吻合難度, 一般而言, 吻合血管口徑以大于1 mm為宜; ②確保供區和受區血管的口徑相匹配, 可通過術前彩色多普勒超聲檢查預估待吻合血管的口徑。術中若遇到供區動脈口徑狹窄或灌注壓力不足時, 不應勉強縫合, 而應繼續尋找其他較粗的動脈進行吻合（如面動脈、舌動脈、甲狀腺上動脈、頸橫動脈）, 甚至切斷頸外動脈作為供區動脈; 若遇到吻合靜脈口徑狹窄時, 可考慮選用頸外靜脈、面靜脈、甲狀腺上靜脈、頸內靜脈分支或主干進行吻合, 吻合時根據管徑應靈活選用端端吻合和端側吻合方法; ③注意供區和受區血管位置的擺放, 防止出現血管蒂扭轉、過長或過短, 避免負壓管直接騎跨吻合端口, 血管蒂穿過皮下隧道時應防止受壓和扭轉; ④在手術顯微鏡下精確吻合血管, 保證血管內膜的完整, 避免帶入血管蒂周圍的軟組織, 必要時吻合兩條靜脈, 有助于減少皮瓣危象的發生[18, 19, 20]。

3、游離軟組織瓣的選擇

    在患者全身情況允許的情況下, 根據口腔頜面部缺損的部位和范圍選擇合適的游離軟組織瓣, 并針對每個患者的個體情況, 進行個體化設計和制備[21]。綜合考慮缺損區的面積、形狀、深度、周邊軟組織的色澤, 以及缺損部位承擔的生理功能, 才能達到術后良好的美觀和功能恢復。供區軟組織瓣應考慮能提供的組織瓣大小和厚度滿足缺損區域的需要, 血管蒂長度和管徑利于血管吻合成功, 伴行神經和攜帶的肌肉恢復缺損區功能, 并盡量減少供區繼發畸形。頜面部軟組織瓣缺損范圍深度具有部位差異, 前臂橈側皮瓣、背闊肌皮瓣、股前外側皮瓣適應于口腔和面部不同部位不同深度的軟組織缺損的修復。

3.1 股前外側皮瓣的應用

3.1.1 股前外側皮瓣的適應證 股前外側皮瓣系徐達傳于1983年首次報道, 其具有血管蒂長、管徑粗、血管變異少等優點, 是口腔頜面部缺損最常用的游離軟組織皮瓣[22]。股前外側皮瓣的厚度約0.5~1.0 cm, 切取面積最大達到40 cm × 20 cm, 并可根據需要制備成肌皮瓣、筋膜瓣或脂肪筋膜瓣。對于存在口內外貫穿缺損的區域, 可制備一蒂雙葉或去除部分中間上皮的股前外側皮瓣。由于股前外側皮瓣具有一定的組織量, 臨床上可用于修復舌體、口底、后頰及咽旁等部位的軟組織缺損[23]。圖1為股前外側皮瓣修復舌鱗狀細胞癌術后舌體缺損。對于顱底腫瘤的患者, 還可制備攜帶闊筋膜的皮瓣以修復硬腦膜[24]。術中若遇到由于穿支血管在股外側髂髕連線中點附近的淺出點出現解剖變異, 導致股前外側皮瓣制取困難時, 可尋找同一切口內側的股淺動脈、旋股外側動脈降支內側支或股動脈中段直接分支, 制取股前內側皮瓣, 作為術中緊急補救皮瓣[25]。

圖1 股前外側皮瓣修復舌體缺損

a：術前舌病變范圍; b：術中病變切除后舌體缺損范圍; c：股前外側皮瓣制取; d：術后舌體恢復效果。Figure 1 A case of reconstruction of a tongue defect with an anterolateral thigh flap

3.1.2 股前外側皮瓣優點 ①兩組手術可同時開展, 從而實現皮瓣制取和腫瘤切除的同步進行, 因此縮短了總的手術時間。②單穿支提供的血供范圍廣泛, 即便僅有一個單獨的皮穿支可用, 也可以制備較大的游離皮瓣。③血管蒂的長度和直徑足夠與頸部受體血管吻合。④可帶股外側皮神經, 從而使移植的皮瓣恢復為有感覺的皮瓣。⑤皮瓣制備可變化, 通過帶共血管血供的股外側肌、髂骨或者闊筋膜張肌, 則可以將皮瓣用作復合皮瓣用于修復復合缺陷。⑥皮瓣柔韌性很好, 其厚度適中, 對偏肥胖患者頜面部及頸部軟組織缺陷修復良好。⑦供區缺陷經常可以直接（一期）閉合, 而不會造成明顯傷疤痕。⑧供區的并發癥小[26, 27]。

3.1.3 股前外側皮瓣缺點 其缺點主要在于穿支變異或缺失, 可能導致皮瓣制備失敗[28] 。術前通過彩色多普勒超聲檢測幫助, 可對股前外側皮瓣穿支定位并了解皮瓣血管狀況, 不但能夠提高皮瓣制備的成功率, 避免皮瓣制備失敗而重新選擇皮瓣, 還能夠有效提高皮瓣移植術后的成功率, 對更好地應用股前外側皮瓣行口腔頜面部軟組織瓣修復重建提供了一個良好的輔助檢測方法。

3.2 前臂皮瓣的應用

3.2.1 前臂皮瓣適應證 前臂皮瓣由楊果凡于1978年發明, 因而又被稱為中國瓣[29]。前臂橈側皮瓣最大特點為薄而柔韌的游離軟組織瓣, 前臂皮瓣的解剖恒定, 血管管徑粗大, 易于制取皮瓣和吻合血管。前臂皮瓣的厚度小于0.3 cm, 薄而柔軟, 便于折疊。制取時常以橈動脈和頭靜脈的中心線為長軸, 需將動脈和靜脈均包括在內, 因此皮瓣的寬度一般不小于4 cm, 而最大面積可達16 cm × 8 cm。前臂皮瓣適合修復上下唇、前頰、舌體、軟腭等部位的軟組織缺損, 修復后外形不臃腫[30]。圖2為前臂皮瓣修復舌癌術后舌體缺損。

圖2 前臂皮瓣修復舌體缺損

a：術前病變范圍; b：術中病變切除后缺損范圍; c：備用吻合血管情況; d：前臂皮瓣制取; e：缺損修復后效果。Figure 2 A case of reconstruction of a tongue defect with a free forearm flap

3.2.2 前臂皮瓣優點 ①三個獨立的靜脈系統為皮瓣提供了充分的引流, 頭靜脈、貴要靜脈和伴隨動脈的兩個并行靜脈。②整個前臂的皮膚都可以使用。如果必要, 可以覆蓋大面積缺陷（12~20 cm）[31]。③血管蒂相當長。④靠近肘部血管管腔直徑更大（2~4 mm）, 這便于血流流過和相對較容易的吻合術。⑤皮瓣很薄, 方便皮瓣折疊。

3.2.3 前臂皮瓣缺點 其缺點主要在于供區畸形較大、需植皮造成第三創區、供區功能障礙等。術中若遇到頭靜脈閉鎖或缺如, 制取時應以橈動脈作為皮瓣長軸, 且必須吻合橈靜脈作為回流靜脈。

3.3 背闊肌皮瓣的應用

3.3.1 背闊肌皮瓣適應證 Tansini于1896年即報道了利用背闊肌肌皮瓣修復根治性乳房切除術后的胸壁缺損[32]。由于其具有解剖恒定、血管蒂長、可提供充足的軟組織量等特點, 成為口腔頜面部缺損修復的常用皮瓣。背闊肌皮瓣能提供的組織量無論面積還是厚度是三種常用軟組織瓣中最大的皮瓣。背闊肌皮瓣的厚度約1~5 cm, 可提供的最大組織量為40 cm × 20 cm, 根據缺損情況可制備成皮瓣、肌皮瓣和肌瓣。臨床上常用于口底及舌腹大范圍缺損、后頰涉及下頜升支的缺損、顱底大型缺損、全舌再造、上頜骨重建等情況的軟組織修復。背闊肌皮瓣的軟組織量大于其他常用皮瓣, 可有效消滅口腔頜面部大型缺損的死腔, 并且術中吻合胸背神經還可部分恢復受損的運動功能[33]。圖3為游離背闊肌皮瓣修復腮腺腺樣囊性癌擴大切除術術后缺損。

圖3 背闊肌皮瓣修復左腮腺區缺損

a：術前病變范圍; b：術中病變切除后缺損范圍; c：背闊肌皮瓣制取; d：缺損修復后效果; e：術后恢復效果。Figure 3 A case of reconstruc-tion of a left parotid region de-fect with a latissimus dorsi mus-culocutaneous flap

3.3.2 背闊肌皮瓣優點 ①皮瓣為肌穿支皮瓣, 常規可攜帶肌肉組織, 可提供軟組織瓣厚度最大。②背闊肌皮瓣制備最大皮瓣尺寸大于頜面部最大軟組織缺損范圍。

3.3.3 背闊肌皮瓣缺點 ①血管蒂短小。②失神經支配的背闊肌會導致肌肉萎縮。由于背闊肌具有保持脊柱穩定平衡、支配臂內收及內旋、輔助呼吸等功能, 兒童患者應避免制取背闊肌皮瓣, 以免導致脊柱側彎等后遺癥。

4、術后監測和遠期效果

    術后監測是保證游離軟組織瓣成功的重要因素, 及時發現和處理術后血管危象可提高皮瓣最終的成活率。應有專科護士進行術后護理, 若發現皮瓣的顏色、質地、皮紋出現異常, 則應果斷進行血管探查手術。若發現吻合血管栓塞, 應剪開吻合口, 肝素水沖洗清除血栓后再次吻合血管, 把握搶救機會[34]。

由于術區水腫、皮瓣攜帶的脂肪及肌肉過多等原因, 游離軟組織瓣移植術后受區常顯得較臃腫, 導致修復后不美觀, 甚至影響患者閉口、吞咽和進食功能[35]。筆者科室采用核磁共振成像技術觀察軟組織瓣術后組織量變化, 發現與術后3~6周相比, 股前外側皮瓣、前臂皮瓣和背闊肌肌皮瓣的組織量在術后6~18個月分別減少了27.6%、17.9%、36.1%, 減少的組織量主要是由于脂肪吸收及肌肉萎縮, 受區的臃腫程度也大大減輕[36]。

5、小 結

    隨著修復重建外科技術的進步, 游離軟組織瓣已成為修復口腔頜面部缺損的重要術式。修復重建要以最大程度恢復患者的美觀和功能為目標, 同時減少供區的并發癥, 針對每個患者進行個性化設計和操作, 根據不同部位、不同形態、不同功能靈活選擇合適的游離軟組織瓣, 減輕患者身心痛苦, 提高患者的生活質量。

來源：李龍江，韓波