種植體周圍炎的軟硬組織重建治療（上）

上海復(fù)星牙科 

以下文章來源于口腔種植讀書會(huì) ，作者Fernando Duarte博士（葡萄牙）

1 前言

    口腔種植修復(fù)深刻改變了傳統(tǒng)修復(fù)的方式，目前被認(rèn)為是恢復(fù)患者咀嚼和美學(xué)功能最有效的方法。種植體周圍疾病分為兩類：種植體黏膜炎和種植體周圍炎。臨床上通過種植體周圍軟組織的炎癥表現(xiàn)來診斷黏膜炎，它沒有出現(xiàn)骨喪失，可能伴有紅腫、出血，有時(shí)還伴有化膿（圖1）。

圖1    種植體周圍炎位點(diǎn)，輕輕擠壓有膿液滲出

    有的學(xué)者建議，作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，在探診深度≥4 mm伴出血的情況下，種植體黏膜炎可以通過機(jī)械清創(chuàng)和洗必泰化學(xué)治療的保守治療方案治愈(1, 2) 。種植體周圍炎除涉及黏膜外，還涉及種植體周圍的骨組織。X光片診斷種植體周圍存在骨喪失，并伴有探診深度≥為5 mm和探診出血（圖2）

圖2  前牙美學(xué)區(qū)種植體周圍炎，出現(xiàn)明顯的骨喪失

2  組織學(xué)和微生物學(xué)

    種植體周圍炎的微生物學(xué)變化比天然牙周疾病更多樣，復(fù)合紅細(xì)胞水平較低。組織學(xué)上看，種植體周圍炎在牙槽嵴附近炎性浸潤(rùn)較多，通常沒有我們?cè)谔烊谎乐芗膊≈锌吹降墓堑能浗M織保護(hù)層。但對(duì)臨床醫(yī)生而言，必須要知道類似天然牙牙周疾病的治療方式對(duì)種植體周圍炎無效.

3  種植體周圍炎的危險(xiǎn)因素

    最重要的危險(xiǎn)因素是口腔衛(wèi)生狀況不佳、有牙周炎病史和吸煙史。其他因素，如糖尿病的代謝控制、飲酒、遺傳易感性、角化齦不足、種植體表面處理的種類及咬合關(guān)系等都會(huì)增加種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)(3,6) 。盡管患病率很高，但治療方案的選擇卻很少；2011年Cochrane的回顧性研究得出結(jié)論：目前關(guān)于種植體周圍炎治療的質(zhì)量和數(shù)量都不足，還需要進(jìn)行更多、更好的研究 。

4  種植體周圍炎治療方案

    單純使用激光或噴砂對(duì)種植體周圍炎進(jìn)行非手術(shù)治療效果不佳；研究表明化學(xué)療法和機(jī)械清創(chuàng)作用也不大；使用光動(dòng)力療法治療種植體周圍炎的嘗試也沒有取得成功（圖3）。因此，我們可以確認(rèn)：非手術(shù)治療的方法并不能阻止種植體周圍炎病情的發(fā)展

圖3   手術(shù)中使用噴砂裝置清潔暴露的種植體表面 

    在治療種植體周圍炎方面，唯一有效的治療方法是進(jìn)行外科手術(shù)（圖4 ）。然而，手術(shù)治療只是部分有效；Leonhardt等人 描述在5年的時(shí)間里，超過一半的種植體周圍炎使用手術(shù)和抗菌治療是有效的。Heitz-Mayfield等 也證明，在短期(1年)內(nèi)，用外科翻瓣加抗菌治療能夠有效地阻止90%的種植體周圍炎的發(fā)展；但在這些病例中，仍有50%的患者有探診出血。

圖4   前牙美學(xué)區(qū)種植體周圍炎采用手術(shù)&骨再生治療

    盡管手術(shù)治療似乎能改善結(jié)果；但只有將手術(shù)治療和骨再生相結(jié)合才能獲得更高的成功率。Schwarz等人發(fā)現(xiàn)這種再生手術(shù)治療有2年以上的滿意效果，能使種植體周圍的骨吸收停止，探診出血率由80%降至34%（圖5 ）。

圖5通過手術(shù)治療，種植體周圍獲得骨再生，術(shù)后2年效果穩(wěn)定（圖2、圖4相同病例）

    不幸的是，并不是所有種植體周圍炎都適合進(jìn)行骨再生。在一些病例中，骨缺損會(huì)表現(xiàn)為種植體周圍骨壁的完全喪失，這使得骨再生的治療效果不可預(yù)期（圖6）。

圖6 種植體周圍是否有足夠的骨壁決定了骨再生的預(yù)期效果

    Aljateeli等人提出了一種基于骨缺損形態(tài)的決策圖表；如果骨缺損有足夠的骨壁(兩個(gè)或兩個(gè)以上)，可以嘗試骨再生；但如果沒有或只有一個(gè)骨壁，則建議使用根向復(fù)位瓣進(jìn)行種植體成形術(shù)(用旋轉(zhuǎn)車針磨除暴露的種植體表面溝槽）（圖7 )。種植體成形術(shù)從理論而言的好處是形成了一種不利于細(xì)菌生長(zhǎng)的表面，也是一種種植體表面機(jī)械去污的方法。Charalampakis等人評(píng)估了種植體周圍病多個(gè)不同治療方案的復(fù)發(fā)率和種植體壽命；發(fā)現(xiàn)有超過一半的病例復(fù)發(fā)并且沒有得到有效的控制。這意味著種植體周圍炎不僅很難治療，而且治療的病例必須認(rèn)真回訪，因?yàn)閺?fù)發(fā)的情況很常見。

圖7 種植體成形術(shù)，使用金剛砂車針拋光種植體暴露面

   在所有的治療方案中，關(guān)鍵的步驟之一就是種植體表面的去污。現(xiàn)代種植體表面復(fù)雜的形態(tài)為細(xì)菌生長(zhǎng)提供了極好的避難所，目前有幾種種植體表面去污的方法可供選擇。

抗感染治療的目的是使種植體表面去除毒素，其中突出的有以下幾種：洗必泰、四環(huán)素、甲硝唑、檸檬酸、激光和光動(dòng)力療法（圖8 ）。

圖8 使用不同的沖洗液去除種植體表面的毒素

    機(jī)械清創(chuàng)的目的是徹底清除種植體表面的偽膜，使用鈦、塑料或鋼質(zhì)的刮匙；鹽水沖洗、棉紗、噴砂凈化種植體表面。一些臨床醫(yī)生會(huì)選擇綜合治療，確保種植體表面去污最有效（圖9 ）。

圖9  各種不同材質(zhì)的機(jī)械清創(chuàng)工具

   還有一些研究對(duì)比了不同表面處理的效果，Schwarz等人比較了使用激光(Er：YAG)和用塑料刮匙刮除，用鹽水棉球凈化種植體表面的效果，發(fā)現(xiàn)兩種方法最終結(jié)果沒有顯著差異。Romeo等人 也證實(shí)，種植體成形術(shù)改善了種植體周圍炎的非骨再生手術(shù)的效果，探診深度從5.5 mm減少到3.6 mm，平均出血指數(shù)從2.3減少到0.5。

種植體成形術(shù)能提供種植體暴露表面的凈化，但也有醫(yī)生擔(dān)憂以下問題：

a) 是否會(huì)產(chǎn)生熱量，

b) 在手術(shù)區(qū)域磨除暴露種植體是否產(chǎn)生金屬碎屑沉積

c) 是否會(huì)損害種植體表面

d) 是否會(huì)削弱種植體內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

圖10  使用種植體成形術(shù)處理穿顴種植體的暴露面

    對(duì)于以上擔(dān)憂的回答是：通過有效的冷卻很容易控制熱量的產(chǎn)生；種植體金屬碎屑沉積與臨床結(jié)果關(guān)系不大；去除種植體暴露的微小和粗糙的螺紋表面通常被認(rèn)為是有效的，能夠降低表面粗糙度以阻止菌斑的形成。種植體成形術(shù)基本不會(huì)削弱種植體內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，因?yàn)槟コ姆N植體表面的量很小（圖10）。

未完待續(xù)