來(lái)源：中國(guó)口腔種植學(xué)雜志

       種植體修復(fù)因其舒適、美觀、咀嚼效率高、不損傷鄰牙等特點(diǎn)，在臨床上的使用越來(lái)越廣泛。但種植體修復(fù)也存在很多失敗的原因，種植體周圍炎就是其主要原因之一，據(jù)最近一篇研究報(bào)道種植體周圍炎的發(fā)病率約為28.5%（種植體水平）。種植體周圍炎是一種慢性進(jìn)展性邊緣炎癥，屬種植體周圍組織病。種植體周圍組織病包括種植體周圍黏膜炎與種植體周圍炎，前者是僅累及軟組織的可逆性種植體周圍組織疾病，而后者是前者進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，不僅累及軟組織，還侵犯深層的牙槽骨，造成骨吸收。若種植體周圍炎不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致持續(xù)的骨吸收和種植體-骨界面分離，最終導(dǎo)致種植體松動(dòng)、脫落。其危險(xiǎn)因素包括牙周炎、吸煙、糖尿病、口腔衛(wèi)生不良、全身系統(tǒng)性疾病、角化齦寬度、IL-1基因多態(tài)性、力和種植部位等。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，細(xì)菌感染和種植體周圍炎有密切的聯(lián)系。

       目前種植體周圍炎的治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，其中手術(shù)治療去除齦下菌斑及沉積物，通過GBR手術(shù)能有效的解決骨吸收問題。但由于手術(shù)的創(chuàng)傷較大，易造成牙齦退縮，有學(xué)者提出只有在嚴(yán)重骨吸收以及常規(guī)治療后牙周探診深度仍在5mm以上的病例實(shí)施。隨著口腔治療的無(wú)創(chuàng)化、微創(chuàng)化觀念的深入與非手術(shù)治療治愈率的提升（總體治愈率約50%），治療種植體周圍炎的主要趨勢(shì)已經(jīng)走向了非手術(shù)治療。本文就種植體周圍炎非手術(shù)治療作一綜述。

1.機(jī)械治療

        機(jī)械治療作為種植體周圍炎的基礎(chǔ)治療手段，主要包括手工刮治（Grasey刮治器等）、超聲系統(tǒng)（Vector系統(tǒng)等）、空氣研磨（甘氨酸噴砂等）等。機(jī)械清創(chuàng)通過降低種植體表面粗糙度、空氣研磨、超聲潔治等從種植體本身和周圍組織兩方面進(jìn)行菌斑清除。對(duì)于機(jī)械治療是否會(huì)對(duì)種植體表面粗糙度造成影響，Persson等研究表明金屬刮治器、超聲設(shè)備工作尖以及噴砂顆粒在使用過程中會(huì)導(dǎo)致種植體表面粗糙，繼而容易導(dǎo)致菌斑聚集和微生物膜的形成。而羅英等研究表明，在脫落種植體表面經(jīng)過刮治后再進(jìn)行噴砂，可以進(jìn)一步降低種植體表面的菌斑和附著物，而且不會(huì)增加種植體表面粗糙度。故對(duì)于噴砂治療是否會(huì)造成種植體表面粗糙度的改變，還需要大數(shù)據(jù)的研究來(lái)證明。

        基礎(chǔ)機(jī)械治療的方式中，噴砂的治療效果表現(xiàn)比較出色，Sahrmann等在體外模擬種植體周圍炎，比較Grasey刮治器、超聲、空氣噴砂三種方法的治療效果，發(fā)現(xiàn)噴砂組菌斑去除效果最好。JhonG等研究也表明，種植體周圍炎患者在經(jīng)甘氨酸噴砂處理后，PD、BOP及臨床附著水平等各項(xiàng)臨床指標(biāo)均有改善。SchwarzF等在對(duì)噴砂治療種植體周圍炎進(jìn)行meta分析后，發(fā)現(xiàn)相比較其他機(jī)械治療方法，噴砂治療可明顯改善種植體周圍炎的各項(xiàng)指標(biāo)。Renvert等在比較Er:YAG激光和空氣研磨對(duì)于治療重癥種植體周圍炎的臨床比對(duì)中，探診深度（PD）減少分別為0.8mm與0.9mm，骨再生量在44%與47%，研究表明兩種治療方法對(duì)于重癥種植體周圍炎均有一定的積極作用，但二者療效并沒有明顯的差異。

       但是在Persson等比較Er:YAG激光與空氣研磨治療效果的研究中發(fā)現(xiàn)，在治療一個(gè)月后，空氣研磨組綠膿桿菌、金黃色釀膿葡萄球菌、厭氧葡萄球菌數(shù)量明顯減少。而Er:YAG激光組耐藥具核梭桿菌與具核梭桿菌的數(shù)量明顯減少。兩種治療方式對(duì)探診深度（PD）都有明顯的改善，減少量分別為0.8±0.5mm和0.9±0.8mm。但6個(gè)月的療效評(píng)估，兩種治療方式都不能有效降低細(xì)菌量，臨床效果還有待進(jìn)一步研究。故噴砂治療的治療效果能夠肯定，但其對(duì)于長(zhǎng)期療效的保持，還有待提高。對(duì)于其他治療方式，Karring等比較碳纖維刮治器和Vector超聲系統(tǒng)的治療效果，發(fā)現(xiàn)其二者的治療效果并無(wú)明顯差異。在該試驗(yàn)中kariing選取了11例患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的探索性研究，入選者均為種植體牙周袋大于5mm且暴露種植體螺紋者。結(jié)果顯示，單純使用碳纖維刮治器或超聲波齦下潔治對(duì)種植體周的清潔是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。但目前缺少大樣本和更長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)來(lái)為此提供支持。

       Persson等研究支持上述結(jié)果，其研究在齦下刮治后30min，齦下伴放線聚集桿菌、嗜酸乳桿菌、咽峽炎鏈球菌、極小韋永氏球菌的數(shù)量明顯減少，并且在超聲設(shè)備的治療病例中效果也是如此。但在6個(gè)月后的細(xì)菌情況卻與治療前沒有差別，兩種治療方式均是如此。因此兩種治療方式均不能徹底的清楚菌斑與微生物，且治療效果沒有明顯的差別。

另外，最近J.C.Wohlfahrt等人在一項(xiàng)63人（63枚種植體）的輕微種植體周圍炎治療的臨床研究中，使用了一種殼聚糖刷（接震蕩渦輪機(jī)）。經(jīng)過6個(gè)月的初期治療和3個(gè)月的二期治療，PD和BOP均明顯減少，分別從5.15mm（4.97；5.32）和1.86mm（1.78；1.93）減少到4.0mm（3.91；4.19）和0.64（0.54；0.75），為了進(jìn)一步的確認(rèn)該治療方法的有效性，還需要一定的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。機(jī)械治療作為種植體周圍炎的非手術(shù)治療基礎(chǔ)，其各種治療方法均能起到一定的積極作用，但單純的機(jī)械治療并不能達(dá)到很好的治療效果，在臨床上還需結(jié)合其他治療方式。

2.藥物治療

       藥物治療是種植體周圍炎非手術(shù)治療的重要方式之一，其在臨床的使用也越來(lái)越廣泛，但藥物治療不能作為一種單獨(dú)的治療方式，只能作為一種輔助治療方式，增強(qiáng)和保持療效。

2.1化學(xué)藥物

        化學(xué)治療主要包括氯己定、過氧化氫、臭氧分子（NBW3）等。對(duì)于氯己定治療種植體周圍炎的效果，不同的學(xué)者研究有不同的結(jié)果。Levin等人在種植體周圍炎患者中進(jìn)行了使用氯己定凝膠的對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)照組僅輔以O(shè)HI，結(jié)果顯示使用氯己定凝膠組的PD平均減少了0.48mm。王一宇等研究表明復(fù)方氯己定對(duì)種植體周圍炎致病菌—牙齦卟啉單胞菌菌斑生物膜的形成有一定程度的抑制作用。而Carcuac等人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中運(yùn)用氯己定和生理鹽水進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)沖洗牙周袋，發(fā)現(xiàn)二者效果并無(wú)明顯的差異。Lavigne等研究也支持上述結(jié)論，他們對(duì)種植體周圍炎的患者采用0.12%的氯己定進(jìn)行齦下沖洗，探診深度>3mm，治療后的臨床指征和微生物狀況并沒有得到改善。故對(duì)于氯己定的治療效果，還需要更多的研究以及數(shù)據(jù)來(lái)支持。

2.2抗生素

       牙周治療中使用的抗生素主要包括硝基咪唑類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、青霉素類等，近年來(lái)使用較為廣泛的是甲硝唑與二甲胺四環(huán)素（米諾環(huán)素）。超聲潔治和局部應(yīng)用甲硝唑被認(rèn)為是治療種植體周圍炎的有效措施。隨著牙周緩釋劑的發(fā)展，牙周袋局部應(yīng)用緩釋型抗生素是近年來(lái)牙周治療的新途徑。MombelliA等研究也表示，四環(huán)素緩釋劑可有效改善牙周病患者的臨床和微生物指標(biāo)。Renvert等研究也支持上述觀點(diǎn)，使用四環(huán)素類藥物后，BOP和PD均發(fā)生明顯的改變。

       鹽酸米諾環(huán)素軟膏作為一種新的牙周局部緩釋劑，在臨床上的使用越來(lái)越廣泛，其主要成分為鹽酸米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素），其抗菌譜接近四環(huán)素，能通過與細(xì)菌核糖體30S亞基和A位結(jié)合，阻止肽鏈延伸而對(duì)蛋白質(zhì)合成產(chǎn)生抑制作用，從而對(duì)四環(huán)素/青霉素類耐藥菌，如金色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等產(chǎn)生作用。且鹽酸米諾環(huán)素可以直接注入牙周袋，血藥濃度在24h后達(dá)到高峰且可維持一周時(shí)間，對(duì)療效保持有積極的作用。在劉中林等研究結(jié)果顯示，加用鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療的患者其治療效果相對(duì)更好，同時(shí)患者治療后不同時(shí)間的齦溝液IL-1β、IL-6及TNF-α等炎癥指標(biāo)表達(dá)水平也低于對(duì)照組，說(shuō)明其對(duì)于種植體周圍感染的治療效果及炎癥反應(yīng)狀態(tài)均有積極的改善作用。

       Moreno-Drada等的研究也支持上述觀點(diǎn)。另外，鹽酸米諾環(huán)素對(duì)牙周組織再生也有一定積極作用，鹽酸米諾環(huán)素軟膏可以抑制和破壞膠原酶活性水平，有助于牙周膜成纖維細(xì)胞的增殖，促進(jìn)牙周組織再生。但在Persson等在一項(xiàng)局部用藥治療種植體周圍炎的細(xì)菌學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，局部使用鹽酸二甲胺四環(huán)素微球在短期可以有效減少致病菌。6月后約有48%的菌斑控制成功，約32%的失敗病例。12月后僅有伴放線聚集桿菌數(shù)量低于初期水平，故長(zhǎng)期療效還有待研究。此外，有研究表明抗菌肽可以作為傳統(tǒng)抗生素的替代品。一種以色氨酸為模版合成的抗菌短肽Pac-525，已被研究證明其對(duì)真菌有較強(qiáng)的抑制作用。

3.激光

       激光治療是一種新型的口腔治療技術(shù)，激光治療種植體周圍炎的應(yīng)用和研究開始出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代，作為一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方式，越來(lái)越受到學(xué)者和臨床醫(yī)師的關(guān)注。所使用的激光主要包括Nd:YAG激光、Er:YAG激光、Er,Cr:YSGG激光（水激光）、Diode（二極管激光）、CO2激光等。

3.1Er:YAG激光

Er:YAG激光的波長(zhǎng)與水和羥基的波長(zhǎng)相近，三者對(duì)紅外線的吸收峰值也相近，激光照射處的水分子可以充分吸收能量，被照射的局部區(qū)域不會(huì)因?yàn)闇囟冗^高而灼傷組織，同時(shí)攜帶能量的水分子由于內(nèi)部壓力過高，會(huì)產(chǎn)生微爆破，從而有效的去除和切割口腔軟硬組織。Hauser-Gerspach等通過在鈦片建立口腔內(nèi)細(xì)菌污染的模型，研究發(fā)現(xiàn)Er:YAG激光有較強(qiáng)的殺菌能力。對(duì)于Er:YAG激光的治療效果，Yoshino等報(bào)道過2例種植體周圍炎患者在常規(guī)治療后，以Er:YAG激光豎直照射、橫向照射、以及兩者混合照射分別進(jìn)行了骨滲透、種植體表面清創(chuàng)、齦溝內(nèi)邊緣上皮的去除后，再進(jìn)行異體骨移植。經(jīng)過兩年的隨訪，CBCT顯示兩者術(shù)區(qū)有明顯的骨再生。

       Nevins等利用Er:YAG激光對(duì)種植體周圍炎患者進(jìn)行植骨的對(duì)照實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，Er:YAG激光對(duì)于骨結(jié)合和新骨形成表現(xiàn)出色。但也有報(bào)道稱Er:YAG激光體外照射效果不如檸檬酸輔助機(jī)械刮治種植體表面，但前者優(yōu)于光動(dòng)力治療（PDT）。

3.2其他激光

        Er，Cr:YSGG激光（水激光）是一種目前比較受到認(rèn)可的對(duì)組織影響較小的一種激光，其在治療過程中無(wú)熱反應(yīng)，避免了對(duì)牙周產(chǎn)生熱損傷，也能加快牙周組織的愈合過程。Azzeh等將水激光應(yīng)用于臨床，發(fā)現(xiàn)對(duì)于臨床指標(biāo)的改善明顯，并無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。該研究還顯示其療效在治療后短期（6個(gè)月內(nèi)）顯著，長(zhǎng)期效果需要進(jìn)一步評(píng)估，同時(shí)還需要保持良好的口腔衛(wèi)生。關(guān)于Diode激光，Roncati等人在Diode激光輔助非手術(shù)治療種植體周圍炎的5年隨訪中，臨床檢查和療效都顯示Diode激光是一種有效的治療手段。但SchwarzF等研究發(fā)現(xiàn)，激光對(duì)種植體周圍炎的臨床治療效果與傳統(tǒng)的治療方法并無(wú)明顯區(qū)別。故其具體的療效分析還需要更多研究來(lái)支持。

       光動(dòng)力療法（PDT）也是近些年應(yīng)用和研究的熱點(diǎn)。光動(dòng)力療法（PDT）是借助光敏劑在光照射下釋放出游離氧或自由基，殺滅組織內(nèi)的細(xì)菌，是一種能夠選擇性殺傷細(xì)菌，并且對(duì)周圍組織不造成破壞的治療方法。低能量的PDT可以作為手術(shù)治療的輔助手段，獲得更可靠的滅菌效果，同時(shí)不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，可以放心應(yīng)用于臨床。其中aPDT（抗菌光動(dòng)力療法）在牙周炎的治療中運(yùn)用越來(lái)越廣泛，不少的學(xué)者和醫(yī)師將其引用到種植體周圍炎的治療當(dāng)中，但其療效還有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。也有一些學(xué)者認(rèn)為，光動(dòng)力療法可以作為派麗奧的替代手段。

4.總結(jié)

        隨著科技的進(jìn)步和社會(huì)的發(fā)展，更多口腔治療的新技術(shù)正在不斷的涌出，對(duì)于每種治療方式，都需要用大量的研究和數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)其使用和發(fā)揮最大的作用。非手術(shù)治療均可減少種植體周圍的PD與BOP，但其療效取決于種植體周圍的菌斑控制，因此對(duì)患者進(jìn)行全面的口腔衛(wèi)生宣教（OHI）非常必要。雖然種植體周圍炎治療方式不斷進(jìn)步，但任何一種或幾種非手術(shù)治療方法均不能徹底治愈種植體周圍炎，所以預(yù)防仍是重中之重，只有早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低種植體周圍炎發(fā)病率，才能提高種植體成活率與遠(yuǎn)期療效。