牙列缺損的修復(fù)中，種植體支持式和牙支持式修復(fù)在治療計(jì)劃和治療方法上有一些基本的差異：

牙支持式修復(fù)中，通常要求牙齒及其牙周支持組織在其正確的位置上，或者需要先通過(guò)正畸調(diào)整它們的位置和方向。和咬合有關(guān)的修復(fù)往往也要基于相對(duì)應(yīng)的牙槽骨和基牙來(lái)制定治療方案。而種植體支持式修復(fù)，需要結(jié)合考慮其支持組織和所要恢復(fù)的牙位。該修復(fù)最初是在模型上，依據(jù)理想的生物力學(xué)、美學(xué)及標(biāo)準(zhǔn)咬合，用蠟或樹脂制作修復(fù)模板，來(lái)制定種植體支持的修復(fù)計(jì)劃。

種植支持式修復(fù)可用于單顆牙缺失的修復(fù)、單顆或多顆牙造成的牙列缺損、牙列缺失修復(fù)、種植體支持式覆蓋義齒等。

考慮個(gè)體臨床因素后筆者認(rèn)為，應(yīng)以恢復(fù)和維持合適的咬合功能、美學(xué)和長(zhǎng)期穩(wěn)定性來(lái)制定種植體支持式和牙支持式的修復(fù)計(jì)劃。利用臨床獲取的咬合指導(dǎo)參數(shù)來(lái)維持或恢復(fù)合適的后牙支撐，非正中引導(dǎo)和咬合垂直距離。

單顆牙缺失的種植體修復(fù)：與自然牙齒修復(fù)相似，都是由咬合原則指導(dǎo)。種植體中心咬合接觸，咬合面減徑（如果可能的話），牙尖平坦（如果可能的話），全牙列在最大牙尖交錯(cuò)時(shí)能夠同時(shí)接觸，以上這些都具備臨床和生物力學(xué)意義。修復(fù)體不應(yīng)該有非正中干擾，但是適當(dāng)?shù)臅r(shí)候可以設(shè)計(jì)成部分選擇性非正中引導(dǎo)。（圖1和圖2）                            

圖2 a-b 上頜第二前磨牙種植體支持式的牙冠，工作側(cè)由上頜頰尖的內(nèi)斜面引導(dǎo)。c-d 咬合紙染色部分是牙合干擾的地方，通過(guò)調(diào)磨直至恢復(fù)合適的工作引導(dǎo)（綠色箭頭部分）。

單顆或多顆牙缺失造成的牙列缺損修復(fù)：治療計(jì)劃需要預(yù)測(cè)植入位置和評(píng)估支持組織，評(píng)估功能和副功能時(shí)修復(fù)體抵抗咬合力的能力、足夠的后牙支撐、合適的咬合垂直距離、以及合理的選擇性非正中引導(dǎo)。這需要診斷模型、美學(xué)圖片， X線片和外科手術(shù)指導(dǎo)才能夠得以順利完成。

固定種植修復(fù)或可摘式覆蓋義齒：無(wú)牙頜修復(fù)（單頜/雙頜），選擇固定義齒還是可摘式全口義齒修復(fù)是由病人的諸多因素和個(gè)人臨床因素決定的。心理和經(jīng)濟(jì)因素通常是最重要的決定因素。研究結(jié)果顯示，下頜的修復(fù)預(yù)后，固定和可摘義齒沒有明顯差異。上頜種植修復(fù)中選擇覆蓋義齒或固定義齒，這兩個(gè)之間的差異可能是骨質(zhì)較差病例多使用覆蓋義齒修復(fù)。比較兩者修復(fù)方法的效果，得出的結(jié)論是：使用種植體支持式的固定修復(fù)去恢復(fù)完全或部分牙列缺失是保存剩余牙槽嵴更為有利的手段。

剩余牙槽骨的客觀解剖因素決定是否可以放置全牙弓種植體。在上頜骨，上頜竇提升通常是一個(gè)選擇，但是可能會(huì)導(dǎo)致極高的牙冠長(zhǎng)度和不協(xié)調(diào)的冠根比。所謂“All on Four”，四個(gè)種植體支持式固定修復(fù)一直存在爭(zhēng)議，支持者和懷疑者都在等待長(zhǎng)期的研究結(jié)果（圖3和4）。下頜后牙種植體的位置是由剩余牙槽嵴寬度和高度，以及不可預(yù)知的垂直方向上骨增量共同限制。5年的研究結(jié)果表明，種植體的存活和成功不受修復(fù)類型的影響。

案例展示

病例來(lái)自于《The Science and Art of Occlusion andOral Rehabilitation》，中文譯名《牙合學(xué)與口腔修復(fù)—科學(xué)與藝術(shù)的統(tǒng)一》。

圖片5到12案例介紹了部分牙列缺損導(dǎo)致的功能缺失和美學(xué)受損。

形態(tài)缺陷的診斷包括：牙列缺損、后牙支撐減少、輕度到中度的垂直距離喪失，美學(xué)和功能障礙，以及不良修復(fù)體。

口腔疾病和功能障礙包括：繼發(fā)齲、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位、繼發(fā)創(chuàng)傷、臨床附著喪失≥5mm超過(guò)30%的位點(diǎn)的嚴(yán)重慢性牙周炎。

患者就診費(fèi)用由保險(xiǎn)公司承擔(dān)并選擇固定修復(fù)，最終治療計(jì)劃和治療程序如下：

•初始準(zhǔn)備：去凈腐質(zhì)和拆除不良修復(fù)體，11和22行牙體牙髓治療；

•拔除不能保留的牙齒；

•影像學(xué)檢查和建立上頜咬合平面；

•診斷蠟型（圖6）；

•左側(cè)縮短牙弓并提供后牙支撐，輕度增加咬合垂直距離和建立平的咬合平面；

•在前部天然牙齒上建立非正中引導(dǎo)和左右尖牙引導(dǎo)；

•復(fù)制診斷蠟型制作暫時(shí)修復(fù)體和放射導(dǎo)板（圖8）；

•戴入18-26,35和34的暫時(shí)修復(fù)體。重新評(píng)估牙齒及牙列的預(yù)后；

•在右下區(qū)植入種植體；

•右上區(qū)行上頜竇提升并植入種植體（圖9和10）；

•通過(guò)左側(cè)縮短的牙弓重新評(píng)估和確認(rèn)治療計(jì)劃和功能恢復(fù)；

•最終評(píng)估暫時(shí)修復(fù)體的美學(xué)和功能，將暫時(shí)修復(fù)體轉(zhuǎn)移到最終修復(fù)體上（圖11）；

•通過(guò)交叉上牙合架技術(shù)復(fù)制暫時(shí)修復(fù)體到最終修復(fù)體上（圖12）。

種植支持式修復(fù)的牙合學(xué)爭(zhēng)議：包括傾斜角度、種植體的長(zhǎng)度和直徑、近遠(yuǎn)中、頰舌向懸臂延伸的程度，以及低咬合接觸。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：垂直向傾斜角度大于30°可能是有潛在隱患的；尖牙種植體末端直徑小于3.75mm也可能是不合適的；種植體長(zhǎng)度小于10mm仍存在爭(zhēng)議，然而短而直徑較寬的種植體正在成為更為提倡的選擇。（詳見《牙合學(xué)與口腔修復(fù)—科學(xué)與藝術(shù)的統(tǒng)一》第7章）

致謝：感謝劉彥普教授、權(quán)花淑老師、薛慧博士和第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科劉思穎博士對(duì)本文內(nèi)容的校對(duì)；感謝西安交通大學(xué)碩士研究生王小明醫(yī)生、杜嬋媛醫(yī)生和武漢大學(xué)碩士研究生郜珍燕、潘婉醫(yī)生對(duì)本文部分內(nèi)容的歸納整理！

轉(zhuǎn)自公眾號(hào)：口腔醫(yī)生鄭軍