摘要
近年來口腔種植的廣泛應用和發展，顯現出多中心數據支持的臨床研究結果，對種植義齒修復后該如何評價種植體的狀態以及判斷種植修復的效果，選擇哪些指標來進行評價，逐步達成了一些共識。本文的目的是總結出臨床最常用的評價種植修復成功的標準。
[關鍵詞] 口腔種植體；修復體；成功；標準
前言
隨著醫療水平的進步和人們健康意識的提高，口腔種植修復已成為一種長期治療牙齒缺失的方法，但醫生要意識到不是所有存留下來的植入體都是成功的。種植修復的臨床評價標準是一個不斷完善和升級的過程，本文將對這些共識性的意見進行總結。
1、種植體成功標準的發展
1978年美國國立衛生研究所提出的種植體成功的標準[1]，列出主客觀兩種評價標準，同時符合兩項要求并能保存75%的行使功能至少5年。在此階段，多使用以單個作者在文獻上提出和國際協會推薦的比較綜合的臨床評價標準。1986年Albrektsson等[2]提出的標準得到大家廣泛的認可，主要包括：種植體無松動、種植體周圍無透影區、種植體負載1年后垂直方向的骨吸收小于每年0.2 mm；種植后無持續性或不可逆的并發癥，5年滿足以上條件達85%以上，10年達80%以上。
此時，種植體的成功率已經通過留存率、持續的初期穩定性、影像學檢測骨吸收和是否存在種植體周圍炎等來評估。
一直以來，Br?nemark教授的骨整合理論仍是指導臨床種植義齒的主要參考[3]。隨著骨整合的成功率越來越高，2004年Belser等[4]提出種植修復體的外觀形態和周圍軟組織應該模擬天然牙齒和牙齦的形態，美學的評價結果應該被應用于臨床評估，這也是反應種植修復發展的必然趨勢。但是，仍缺少關于種植體和上部修復結構一體化的長期臨床研究。因此，針對外科手術與美學相輔相成的關系，Chen等[6]提出：種植時機的選擇和骨增量技術影響美學效果，良好的預后和較低的并發癥與治療的成功密不可分（圖1）。
另外，根據影像資料，采用數字化技術進行三維重建，能夠可視化地顯示種植體植入的三維空間和分布，從而為種植體植入的位置和上部修復結構設計提供可靠的參考和精準地實現[7]（圖2）。
2 、臨床的評價標準
鑒于輔助檢測手段的不斷提高和患者對口腔種植修復體期望的日益增強，引入新的參數實現對仿真的種植體修復的成功率評估也是不可獲缺的，其內容涵蓋了種植體水平、種植體周圍軟組織水平、修復結構水平和患者對修復效果的滿意度[8]。
2.1 種植體水平
2007年國際種植義齒專科醫師學會[9]提出的臨床評估級別在國際上得到廣泛認可，分為4個等級：成功、狀況良好、狀況一般、失敗（表1）。
1）疼痛：如果沒有侵犯到眶下和下頜的主要神經，一旦種植體初步愈合，患者不該出現疼痛。上部修復義齒完成后，疼痛的出現通常是修復結構不合適或者壓迫軟組織，此時在垂直或側向力（高達500 g）下無疼痛也是評估的主要標準。大多數患者術后感覺疼痛輕微，但疼痛程度因手術方式而異，例如牙周整形手術、復雜手術、手術范圍延展和麻醉量等因素會加重疼痛。種植牙后的神經性疼痛非常罕見（0.3%），其中存在三叉神經病變的可能略高，可影響0.5%的患者，年齡較大的女性患者似乎更容易發生這些并發癥。
2）松動：骨整合在組織學上定義為在光鏡下種植體表面與周圍骨是直接接觸的，而無松動是確定種植體是否存在骨整合的最常用的臨床檢測指標。初期穩定性也是種植體獲得成功的首要因素，通過不同的骨增量技術能夠提高初期穩定性，然而對于頰側骨增量的長期效果，文獻報道相對較少。
3）骨吸收量：成功的種植體要求在負載第1年骨吸收量<1.5 mm，之后每年<0.2 mm[8,13]。影像學檢查是作為種植早期方案制定、術后初期穩定性診斷和成功率評估的重要指標。相對于口內和全景片檢查，錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）能夠更準確地測量種植體周圍骨組織量并進行三維重建（圖3）。其中，種植體的位置和結構是影響骨吸收量的重要因素，患者有牙周病史和吸煙習慣更容易導致骨質流失。
4）感染：外科手術必須嚴格按照無菌操作進行感染控制及種植體周圍炎的預防和治療。其中，即刻種植對感染控制的要求更高，植入受感染的牙槽窩增加失敗的風險。一旦發生種植體周圍炎，采取早期的檢測和支持治療來干預可維持療效。
2.2 種植體周圍軟組織水平
種植體周圍軟組織水平主要通過探診深度（probing depth，PD）、探診出血（bleeding on probing，BOP）、菌斑指數、附著齦寬度等指標來衡量[20]。常規檢查包括觀察黏膜是否充血紅腫，有無異常增生，是否出現溢膿和瘺管的癥狀，若出現相應癥狀則提示種植體周圍炎的發生。以輕壓力（0.25 N）使用普通牙周探針進行探診檢查，記錄種植體頰側和舌側近中、中點、遠中６個位點的PD、改良齦溝出血指數（modified sulcus bleeding index，mSBI）、改良菌斑指數（modified plaque index，mPLI）（圖4）。
若PD>5 mm，則可考慮種植體周圍炎的發生。定期對種植體進行探診檢查，若探診深度不斷增加，則提示種植體周圍炎的發展。mSBI：0=探診后無出血；1=分散的點狀出血；2=溝內呈線狀出血；3=重度或自發出血。mPLI：0=無菌斑；1=只有以探針尖輕劃過種植體表面才能發現菌斑；2=肉眼可見菌斑；3=大量軟垢。
種植體周圍炎是一種發生在種植體周圍組織的與菌斑有關的病理狀態，其特征是種植體周圍黏膜炎癥的出現和骨組織的逐漸吸收。關于附著齦的喪失對種植體周圍炎發生率的影響，目前國際上尚缺少長期的臨床研究，未能達成共識。維持角化黏膜對防止周圍骨吸收很重要，缺乏附著齦時可通過軟組織移植術來增加角化黏膜的寬度（圖5）。第七屆歐洲牙周學術研討會上提出把BOP是否伴隨進行性的PD增加和骨吸收作為診斷種植體周圍炎的重要指標。
第九屆歐洲牙周學術研討會再次重申BOP可以作為一個可靠的參數來評估穩定的種植體周圍狀況或病程進展情況。此外，完整的齦乳頭依靠鄰牙或種植體鄰面牙槽嵴的支持，可以通過選擇合適的種植體、良好的外科技術來保持齦乳頭高度、降低美學風險。
2.3 修復結構水平
成功的種植上部修復在滿足功能的同時伴有極少的并發癥，然而，臨床的穩定骨結合不能作為評價結果的唯一標準，還包括如何客觀的評價美學效果[28]（圖6）。口腔種植分為單冠種植義齒（single crown，SC）、無牙頜種植義齒（fixed complete dental prothesis，FCDP）、多數牙缺失的種植義齒（fixed partial denture，FPD）、種植覆蓋義齒（implant over-denture，IOD），本文以文獻報道較多的SC的美學評價標準為主要的研究對象。
Furhauser在2005年提出的粉色美學評分（pink esthetic score，PES）[30]采用7個指標：近中齦乳頭、遠中齦乳頭、牙齦邊緣水平、牙齦外形、牙齦顏色、牙齦質地和牙槽嵴缺損，每個指標分0、1、2三個等級，總分14分。在此基礎上，2009年Belser等[31]提出的白色美學評分（white esthetic score，WES），改良為5個指標組成，即形態、顏色、大小、表面質地和透明度，每個指標分0、1、2三個等級，總分10分。綜合之后，紅白美學的臨床評價更全面并且操作更為簡捷[30]（表2、3）。
2.4 患者的滿意度
臨床醫生的客觀評價有時會和患者的主觀感受不一致，因此，有必要將患者的總體滿意度納入評價體系，評價良好或者滿意才可以達到成功的標準。患者的主觀感受包括有無不適感、外觀滿意度、咀嚼能力、總體滿意程度來評定。醫生做治療之前就要針對患者的期望和治療計劃做出一個合理的預估，并在臨床檢查之前，通過讓患者對種植修復義齒的顏色、周圍牙齦外形等滿意程度做出評價。
3 、小結
種植材料處理技術的提升、修復義齒結構的優化以及骨增量技術的發展等有效降低了骨量的吸收率，然而，如何維持骨量和減少種植體周圍炎的發生仍是待解決的課題。因此，種植體修復的評價標準要求可以作為長期的評測方法，滿足功能要求的同時，仍存在一定的美學提升的空間。
另外，這種方式要具有便捷性、可操作性和可重復性，以期從不同的角度滿足治療需求，而文獻報道的長期臨床（10年以上）效果評估多采用種植體的留存率和骨吸收量，而不是成功率，并且對周圍軟組織水平和患者主觀評價較少，所以對于長期的整體評價仍需進一步臨床研究。
來源；滿毅，孫瑤等 華西口腔醫學雜志
