臨床診斷與頭影測量分析4（病例1.3）

病例1.3一名患有骨質疏松的45歲女性，口服雙磷酸鹽，I類錯牙合畸形。她的臨床病史對她的正畸治療有什么影響？雙磷酸鹽對她的治療主要產生兩個重要影響。頜骨的骨壞死是其中之一，較為少見但很嚴重；第二是牙齒發育受到影響。因此在治療開始前要將情況告知患者；另外最好與患者的內科醫生會診后確定治療方案。因為雙磷酸鹽的半衰期較長，所以暫時性的停藥作用甚微。最好避免使用侵入性的治療措施，例如拔牙和微種植體支抗。如果需要擴展間隙，可以通過橫向擴弓、前后向擴弓和鄰面去釉來獲得。或者可以選擇一種折中的方案來避免拔牙，同時縮短矯治時間。另

種植體進入上頜竇

問題和討論在外院進行上頜竇提升術7~8個月后，二次手術時發現種植體松動，在去除種植體時發生種植體進入上頜竇的情況。被介紹來我院就診，于當日進行了進入竇種植體的去除術（圖1、圖2）。圖1 來院時的曲面斷層影像。圖2 來院時的CBCT影像。處理方法本病例準備采用上頜竇側壁開窗術方法取出種植體。在患者拍攝曲面斷層和CBCT前，讓患者站起，前屈并左右搖晃頭。因為多數口腔科醫生讓患者處水平位置進行治療，種植體常落入上頜竇后部，所以要盡可能將種植體移動至方便取出的上頜竇前方。還有手術進行時，為防止種植體移位，患者拍攝曲面斷層和

正畸種植體支抗手術有哪些適應癥？

（1）嚴重擁擠或嚴重牙弓前突病例，不允許支抗磨牙些許遷移時。（2）前牙排擠或后移時后牙支抗不足，口外弓患者不能合作時。（3）后牙前移時或后牙遠中移動時，前牙支抗不足時。（4）嚴重骨性開牙合，牙合平面傾斜、因對牙合牙缺失磨牙伸長等需要絕對壓低后牙時。（5）骨性深覆牙合需要絕對低壓下前牙、露齦笑需要絕對低壓上前牙時。（6）中線明顯偏斜時。（7）因牙周痛、牙缺失、牙位置不適缺少足夠數量支抗牙時。來源于口腔領航

兩次手術法植入植體后數天，覆蓋螺絲暴露

問題和討論(左上第四顆牙)拔牙后即刻種植，（左上第五、六顆牙）位置用β-TCP做上頜竇內提升同期植入種植體的病例（圖1）。

北一種植#下頜磨牙區植入種植體造成舌側穿孔

問題和討論來自于外院的下頜左側種植病例，術前X線片診斷嵴頂距下頜神經管骨量充分，一次手術方法植入種植體，第2天頦孔區有輕微感覺異常，手術醫生了解后只是讓隨診觀察，但4個月后癥狀沒有改善，來我院要求進一步檢查。處理方法利用曲面斷層及CBCT檢查埋入部位情況，雖未出現與主訴相關的神經損傷，但無意中卻發現了種植體的舌側穿孔（圖1、圖2）。圖1 術后的曲面斷層影像。圖2 術后的CBCT影像。雖不能確定是裂鉆備洞還是植入種植體所造成的穿孔，但從4個月的病情的發展看，考慮可能是術中的舌下動脈損傷導致口底軟組織內出血而造成的感覺

下頜磨牙區植入種植體造成舌側穿孔

問題和討論來自于外院的下頜左側種植病例，術前X線片診斷嵴頂距下頜神經管骨量充分，一次手術方法植入種植體，第2天頦孔區有輕微感覺異常，手術醫生了解后只是讓隨診觀察，但4個月后癥狀沒有改善，來我院要求進一步檢查。處理方法利用曲面斷層及CBCT檢查埋入部位情況，雖未出現與主訴相關的神經損傷，但無意中卻發現了種植體的舌側穿孔（圖1、圖2）。圖1 術后的曲面斷層影像。圖2 術后的CBCT影像。雖不能確定是裂鉆備洞還是植入種植體所造成的穿孔，但從4個月的病情的發展看，考慮可能是術中的舌下動脈損傷導致口底軟組織內出血而造成的感覺

口腔黏膜病患者種植治療是否受影響？

  德國與泰國一項聯合研究顯示，對于口腔黏膜扁平苔蘚(OLP)、舍格倫綜合征(SJS)、大皰性表皮松解癥(EB)和系統性硬皮病(SSC)患者，種植修復治療目前尚無循證醫學治療指南。然而，對于口腔黏膜扁平苔蘚、舍格倫綜合征、大皰性表皮松解癥和系統性硬皮病患者，種植體植入治療似乎沒有受到嚴格的限制或禁忌。種植體存留率與無口腔黏膜病患者的存留率相似。對于口腔黏膜健康的患者，推薦依據種植修復的治療指南進行治療。該論文2015年12月21日在線發表于于《口腔康復雜志》(J Oral Rehabil)。研究

頦神經支配區域出現感覺異常

問題和討論來自外院的(左下第七顆牙)位置種植病例。術前X線片診斷嵴頂距下頜神經管的距離充足。常規兩次手術的方法植入1顆種植體。術后第2天，右側頦神經區域感覺異常來本院診療，曲面斷層和CBCT影像顯示，種植體的尖端接觸到了下頜神經管（圖1、圖2）。圖1 植入后的曲面斷層影像。圖2 植入后的CBCT影像。處理方法立即用植入工具反轉取出種植體，同時開始給予恢復代謝藥、末梢神經障礙治療藥物、類固醇類藥物治療及近紅外線照射物理療法。在此基礎上，從取出種植體1周開始，每周2次星狀神經節阻斷治療，共20次。經過3個月的藥物和物理

器械或種植體部件的誤吞

病因有些器械如螺絲刀或是種植體的部件，在口內戴入或取出時，有可能掉落患者口中。這些東西如果落到口腔后部，患者會無意中將其吞下。預防和處理良好的外科技術，包括在口腔內戴入一些小器械、螺絲、基臺或種植體時，使用喉部填塞物，是避免誤吞和誤吸的最好方法。在方向指示器上拴上牙線，可以在其移位時，或落到舌上或舌下時，輕而易舉地將其取回。應始終將牙線拴在螺絲刀上，以使其從手上滑落時能順利取回（圖10.41）。喉部填塞物或是喉鏡對于插管的患者也是有用的。圖10.41 圖示為采用牙線固定的螺絲刀，注意到圖中也使用了喉部填塞物，以防止

上頜竇內種植體周圍植骨生成的骨量出現吸收消失

問題和討論患者10年前，在外院于( 左上第六顆牙)區行上頜竇底提升術同期植入種植體，經過10年上頜竇內生成骨完全吸收消失了（圖1）。患者此次來院是因為鄰牙( 左上第五顆牙) 不能保存，希望行種植修復治療。圖1 術前牙片。由于上頜竇底黏膜提升植骨術而在上頜竇內生成的骨已完全消失。問題是若考慮在( 左上第五顆牙)區植入種植體，就必須進行上頜竇底提升術。因此，在( 左上第六顆牙) 區種植體周圍也有必要同時再次行上頜竇底提升術。治療計劃是拔除( 左上第五顆牙)，保存( 左上第六顆牙) 區種植體，同時行上頜竇底提升術，然后同

瘺管

病因單冠、修復體或修復體部件需要用螺絲連接于種植體上，如果螺絲發生松動或折斷時，會出現瘺管（圖10.39）。瘺管的位置通常與發生機械問題的部位在同一個水平上。對于粘結固位的冠和修復體，當多余的粘結劑滯留在齦下時，也可發生瘺管（圖10.40a，b）。如果修復體邊緣位于齦下較深的位置，多余的粘結劑難以去盡，瘺管病變會更嚴重。圖10.39 右下頜種植體頰側瘺管。圖10.40 （a）粘結在種植體基臺上的中切牙冠周圍出現瘺管。（b）將冠取下，去除殘留在齦下的樹脂粘結劑。對兩階段式種植手術而言，如果種植體的封閉螺絲沒有擰緊，在

種植體接觸鄰牙牙根

問題和討論(右下第四顆牙)區植入種植體的病例。術前曲面斷層片顯示（圖1），在(右下第五顆牙) 已經植入了種植體，雖然與鄰牙稍微有些接近，但仍有足夠的骨量，是一個簡單病例。隨后(右下第四顆牙)因為根折拔除，1個月后埋入種植體，在種植體埋入前，用顯微鏡觀察制備好的種植體窩洞，未見鄰牙牙根暴露。但植入后的曲面斷層顯示（圖2），種植體近中傾斜，能觀察到已經與(右下第三顆牙) 根尖接近，術后1周拆線時，患者無主觀癥狀。術后10天，(右下第三顆牙)在咬合與叩診時，開始出現不適感。14天后，持續表現叩診、咬合的不適感。牙片顯示（

修復體造成的生物并發癥--牙齦炎癥和增生

牙齦炎癥和增生病因當種植覆蓋義齒的連接桿（圖10.36），或種植固定全口義齒的支架，太接近組織時，種植體周圍可出現牙齦炎癥和增生。當患者口腔衛生不良時，任何類型的修復體都可見到這種情況。此外，松動和/或折斷的螺絲可引起大量細菌聚集，因而產生牙齦的炎癥反應（圖10.37a～e）。有文獻報道，軟組織的并發癥在上頜更為常見，這可能與上頜可用的垂直向空間減少有關。與其他的種植修復方式相比，牙齦炎癥和增生更常見于種植覆蓋義齒（19%的患者）和種植全口固定義齒（11%的患者）。 圖10.36 上頜種植覆蓋義齒的種植體

美學并發癥

病因根據文獻報道，固定全口義齒、固定局部義齒和單冠都可能出現美學并發癥。在種植修復時，上頜前牙區的美學并發癥是最常見的難題。造成美學問題的原因包括外形、比色、牙間隙和牙齦萎縮。 其他的美學問題與種植體植入位置不當（圖10.20a，b），以及植入前存在骨吸收有關。骨吸收的存在使種植體無法植入到理想位置，造成單冠之間或是固定局部義齒的橋體之間存在頸部間隙（圖10.21）。 圖10.20 （a）中切牙種植體的位置太偏唇側，采用定制的基臺盡可能補償頰側的錯位。（b）一并更換相鄰的兩個冠修復體以獲得更滿意

語音并發癥

病因根據研究報道，全口固定義齒、覆蓋義齒和局部固定義齒都可能產生語音問題。與其他部位相比，存在骨吸收的上頜前牙區，語音問題更常見（圖10.18a）。在原來采用傳統的修復體可完全封閉的區域，因種植修復而留出開放的間隙，使患者出現語音障礙。種植體植入不當也可引起語音問題（圖10.18b）。 圖10.18 （a）8顆種植體支持的上頜全口固定義齒（烤瓷）。因為上頜骨的吸收，種植體需要偏舌側植入，這使患者必須要花時間去適應發音。（b）下頜種植體過于偏舌側植入造成語音問題。 預防和處理對全口無牙頜患者來說，

#北一種植#顴骨種植體植入術

   由于種種原因所致的上頜骨后牙區嚴重萎縮，是臨床上非常棘手的種植病例，盡管有許多 方法試圖克服這一困難，如上頜竇開窗植骨、大塊自體骨移植等，但治療周期均較長，從治療開始到結束常常需要1年以上的時間，另外進行大型植骨手術不得不從身體其他部分取骨，相關并發癥的產生和遠期效果的不確定性使此類患者承受了更大的痛苦。近年來，Branemark等研制了專門用于顴骨區植入的種植體，稱為顴種植體。顴種植體的主要優點一是避免大量植骨手術；二是治療周期縮短，一般三個月內就能恢復咀嚼功能。條件合適的患者甚至可以

北一種植#支抗種植體植入術

   1945年Gainsforth最早進行了種植體作為支抗的研究，但未能獲得長期穩定的效果。直至70年代末，在骨結合的理論指導下，牙種植體作為正畸支抗再次被應用于正畸領域。大量動物實驗和臨床研究證明，種植支抗不但能完成牙齒助萌、牙列擁擠、深覆頜深覆蓋等畸形的正畸治療，而且還能保持支抗種植體的自身穩定性，在完成正畸治療后直接進行牙齒修復體的永久修復。1、手術指征（1)強支抗關閉拔牙間隙：在成人正畸治療、牙槽前突患者治療中更適宜（2)壓低局部伸長牙齒：主要適用于長期后牙缺失，對頜牙伸長，恢復垂直

#北一種植#口腔種植體基臺 （基臺固位螺絲）

如果忽視種植系統中這個微小，但是關鍵的零件，醫生和患者將面臨嚴重的挑戰。修復螺絲不恰當的使用會給種植部分，種植體周圍的骨及最終的修復體帶來有害的影響。不同制造商的修復螺絲有著不同的形狀，尺寸，材質，規格，理解材料的物理和機械性能對于合理的種植體 - 基臺連接設計和最終的種植成功都是至關重要的。盡管我們付出了最大的努力，修復體和失敗仍偶爾發生，這一章節也會討論取出折斷螺絲和滑扣螺絲的方法。基本術語 扭矩：扭矩是指使用牛頓 - 厘米 （N . cm）的單位來計量沿某一個軸向旋物體的力的趨勢。在種植牙科領域，這

六類口腔科術后醫囑

一、種植體植入術后1.術后局部咬紗布半小時止血，并按醫囑服藥，手術當天冰袋局部冷敷。2.手術當天勿進熱食和硬食，保持口腔清潔，不飲酒，控制吸煙，避免劇烈運動。二、拔牙術后1.咬住紗布或棉卷半小時后輕輕吐出。2.拔牙當天24小時內不能漱口及刷牙，以防出血。3.拔牙后2小時方可進食，手術當天食物不宜過硬或過熱。4.拔牙當天口水中常常藕少量血絲，屬正常。三、牙體充填術后1.汞合金修復：充填后2小時不能進食，2-24小時內科用健側咀嚼，24小時候可正常咀嚼。2.復合樹脂修復術：治療完畢后即可進食，患牙避免咬堅硬食物。3.暫

螺絲松動與斷裂

病因對于早期設計的螺絲，大部分的螺絲松動，是由于在旋緊螺絲的過程中，缺乏傳導特定扭力的裝置。當修復體就位不良時，也會發生螺絲松動與（或）斷裂。一個研究評估了種植體全口固定義齒的支架與種植體之間的垂直高度差異的影響。發現當兩者存在100mm和175mm的高度差異時，修復體的螺絲會不穩定。目前提倡的修復體就位的標準為：當手動擰緊螺絲后，使用扭矩裝置旋緊螺絲直至預定扭矩水平時，螺絲旋轉的角度僅為1/4圈（90°）。過大的咬合力以及懸臂，同樣可造成螺絲松動和折斷。預防與處理預防螺絲松脫和折斷的最佳方法，是確保無論使